Asignacion

Versión 1.0
Uso Exclusivo AN SES

Form. PS .2.67
Frente

Solicitud Asignación por Embarazo para Protección Social
Trámite Nº

Código Dependencia

UDAI

S olicitud Rubro 1 - Datos del T itular CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle Piso Localidad Posee cobertura de Obra Social: S i Depto.

Acreditación

Aceptada

Rechazada

Tipo y Nº de Documento

C. Postal Provincia NoTeléfono

S Consigna "S Indique S i i": ituación: Monotributista Social S Consigna "No": i

S ervicio Doméstico

Trabajo de Temporada

Presenta Inscripción al Plan Nacer (Uso exclusivo de ANSES)

Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos en el Decreto Nº 1602/09 y sus normas reglamentarias para el cobro de esta Asignación por Embarazo paraProtección S ocial y no estamos alcanzados por las incompatibilidades del Artículo 9º del mencionado decreto.

Firma y Aclaración de la Titular

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo para Protección Social Fecha: Matrícula Nº: Apellido/s y Nombre/s del Profesional: La cumplimentación de este rubro acredita que la Titular se encuentra embarazada.Lugar________________________________
Firma y S del Profesional Certificante ello

S emanas de Gestación (entre 12 y 42 semanas): Nacional Provincial

Fecha Probable de Parto:

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del Embarazo Indique lo que Corresponda Nacimiento Control Integral del Embarazo Matrícula Nº: Apellido/s y Nombre/s del Profesional: Interrupción del Embarazo Fallecimiento Fecha:(Controles Prenatales, Laboratorio, Ecografías, Inmunizaciones, Consejería)

Nacional

Provincial

Lugar y Fecha________________________________, ____/____/_______ Presenta la Inscripción al Plan Nacer del recién nacido (Uso exclusivo de ANSES) Rubro 4 - Para Uso Exclusivo de AN SES
Firma y S del Profesional Certificante ello

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente
Ministeriode Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Fecha y S de Recepción ello

Versión 1.0
Form. PS .2.67
Uso Exclusivo AN SES
Constancia de Recepción

Solicitud Asignación por Embarazo para Protección Social
Trámite Nº

S olicitud CUIL

Acreditación

Aceptada

Rechazada Tipo y Nº de Documento

Apellido/s y Nombre/s

Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Firma, Aclaracióny Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepción

Form. PS.2.67 (Dorso)

Instrucciones para la Cumplimentación Rubro 1 - Datos de la T itular
En este rubro se deberán consignar los datos de la mujer embarazada y si cuenta o no con cobertura de obra social. En caso de que se consigne que posee cobertura de obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en la medida que susituación sea Monotributo S ocial, S ervicio Doméstico o Trabajo de Temporada. Documentación a Presentar: (en caso de no poseer cobertura de Obra S ocial): - Constancia de Inscripción de la Titular al Plan Nacer (debiendo el operador de ANS cumplimentar con una tilde el campo correspondiente). ES

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo
En este rubro elprofesional certificante deberá cumplimentar los campos y acreditar que la Titular se encuentra embarazada. El tiempo de gestación consignado por el profesional certificante no podrá ser inferior a 12 semanas ni superior a 42 semanas.

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del Embarazo
Una vez finalizado el estado de embarazo, en este rubro el profesional certificante deberá consignar si seprodujo el nacimiento y/o fallecimiento del niño ó la interrupción del embarazo y la fecha en la que sucedió lo indicado. El profesional certificante deberá consignar con una tilde que a la titular se le efectuó el Control Integral del Embarazo. Documentación a Presentar: En caso de Nacimiento: - Original y copia de la Partida o del Certificado de Nacimiento - Constancia de Inscripción del recién...