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DECLARACION JURADA
Proyecto SerVADDo
Ingreso a la Docencia ( 2010-2011) P.A.D. 2011
T Nro. Documento Distrito

Fecha

T T: Tipo de Documento: DNI:1 - LE: 2 - LC:3
Para uso exclusivo de laS.A.D
Solicitud Nº Original Duplic. Triplic. U otro

Apellidos y Nombres (completos) DATOS PERSONALES Sexo F. de Nacim. E. Civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo
Adjuntar fotocopia DNI-LE-LC1ª y 2ª página, y página de último domicilio. Consignar anteriores si no obran en otras inscripciones. En caso contrario sólo las últimas. Cumplimentar en caso de ser TITULAR.

Sexo: Masculino:M -Femenino:F Nacionalidad Domicilio: Calle BlocK Localidad Teléfono Distrito de Residencia Es jubilado SI NO e-mail: CUIT/CUIL/CDI: Manz. Piso Dto.

Nro. Cod. Postal

Marcar con una X segúncorresponda

Consta con Aptitud Psicofísica de años anteriores?

NO

SI Fecha

II III

DISTRITOS SOLICITADOS
Último distrito de inscripción

NIVELES O MODALIDADES PARA LAS QUE SE POSTULA
InicialPrimaria Secundaria E. Adultos y CENS Superior Psicología Especial

Nivel: Modalidad:

E. Física

E. Artística

Marcar con X según corresponda

IV

CARGOS
Consignar Cargos y/u HorasCátedra y/o Módulos Titulares en establecimientos de gestión estatal, privada, reconocida o incorporados de la Provincia de Buenos Aires, otras provincias, de jurisdicción Nacional o Municipal.

CargoCant

T

N

M

Establecimiento

G

Distrito

Titular desde

T: Horas Cátedra:H - Módulos:M - Cargo:C - // N: Nivel - M: Modalidad //G: Gestión Estatal :1 - Gestión Privada: 2//

VANTIGÜEDAD / CALIFICACIÓN

Antigüedad Docente Códigos de Nivel: Inicial: J - Primaria: G - Secundaria Básica: E - Secundaria Superior: P ( Ex. Polim ) - Superior: R - Secundaria Adultos: M Códigosde Modalidades: Especial: K - Ed. Física: N - Artística: T - Adultos: L - Psicología: S

G

N

M

Establecimiento

D Cargo Rv

Desde

Hasta

Calificación(*)

Sello y Firma

N:...