Bhopal

"Una fuga de gas fatal" Bhopal,
Diciembre 1984
Componentes o causas del accidente
1. Operaciones críticas realizadas durante la noche o festivos: La fuga tiene lugar un
domingo, 3 de Diciembre, de noche.
2. Comunicación inadecuada: Un operador informó de la existencia de una posible fuga
de MIC a las 11:45 p.m. pero no se inició la búsqueda de ésta. Posteriormente el
supervisor declaró quecreyó entender que ser refería a una fuga de agua.
3. Deficientes cambios de turnos, relevos inadecuados: En la tarde del domingo 2 de
diciembre, el 2º turno entró en servicio a las 2:45 p.m. A las 9:30 p.m., una hora antes
de completar el turno, el supervisor ordenó al operador que empezara la limpieza de
una de las líneas de transferencia (flushing). Normalmente una operación de este tipoera supervisada por el propio supervisor y por personal de mantenimiento, pero éste
último no se encontraba en las instalaciones por trabajar a jornada normal (no a
turno). El operador completó la alineación de los circuitos a limpiar e inició el flushing.
No se instalaron discos ciegos. El tercer turno llegó a las 10:45 p.m. y el flushing
continuó en servicio.
4. Bajos conocimientos técnicosacerca del equipo que se opera: El operador que fue
mandado a llevar a cabo la limpieza de tanque no sabía nada acerca de esto. Como
consecuencia no instaló discos ciegos.
5. Baja confianza o no cumplimiento de los procedimientos en vigor: El supervisor
comienza la búsqueda de la fuga 1 hora después de que se diera la voz de la fuga;
ignoran la alarma que sonaba; No se difunde a los medioslo que ocurrió…
6. Fallo en la monitorización de equipos y parámetros críticos: Los parámetros críticos
en una planta química como son la presión, la temperatura y el llenado de los tanques
estaba totalmente abandonados ya que los equipos que los controlaban estaban
inservibles a causa de la reducción en el personal de mantenimiento.
7. Mantenimiento deficiente: La reducción del personal trajoconsigo una disminución
del mantenimiento lo que llevó a dejar fuera de servicio equipos de vital importancia
para la seguridad de la planta.
8. Falta de verificación independiente de tareas críticas: Debido a la falta de confianza
que tenía el personal de la planta en los equipos (mantenimiento deficiente), no se
hacía caso de las medidas de presión, temperatura, altura de llenado detanques etc, y
se asumían como normales sin comprobarlo en ningún momento.
9. Sensación de ser invulnerables: Por ahorrar 50 €/día en la planta se deja fuera de
servicio equipos tan importantes para la seguridad como el sistema de refrigeración,
hecho por el cual los tanques alcanzaban temperaturas muy superiores a la
recomendada, sin pensar en ningún momento las consecuencias que esto podríaacarrear.

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10. Condiciones y situaciones anormales consideradas como normales: Olores
procedentes de fugas en la planta pasaron a considerarse normales; El hecho de que
sonora la alarma diariamente llevó a su desactivación para que no molestara; Se hacía
caso sumiso de las medidas de sobrepresión y sobretemperatura.
11. Ignorancia de las señales de alertas y alarmas.
12. Entrenamiento ypreparación para emergencias, inadecuados: No existía
procedimiento de emergencia para la población. Ni siquiera los médicos sabían qué
estaba pasando.
13. Deficiente organización del equipo de trabajo y apoyo: Debido a la reducción del
personal, cualquiera hacía trabajos que les pertenecían a otros, obviamente de forma
deficiente. Una vez que se da la alarma de una posible fuga los intervalosde tiempo
para llevar a cabo una acción correctiva fue demasiado grande.
14. Liderazgo pobre: De hecho no existía liderazgo ya que nadie del personal existente en
la fábrica tenía conocimientos ni formación adecuada para ocupar altos cargos.
15. Poca visión de futuro, a medio plazo, por parte de los gestores: La mayoría de las
acciones que se llevaron a cabo en la fábrica el día del...