Cáncer Laríngeo, Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

FÍCHA CLÍNICA:
Nombre: José Moreno
Edad: 47
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupación: Campesino
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de origen: Guadalajara, JalLugar de residencia: Guadalajara, Jal
Religión: Católico
Fecha de ingreso: 17/08/2011


MOTIVO DE CONSULTA:
Obstrucción laríngea total


PEPA:
Mediante interrogatorio indirecto, se refiereque el paciente inicia con disfonía de 2 años de evolución hasta que en agosto de este año, presentó obstrucción laríngea que impedía la respiración. Acudió a servicio de urgencias en donde sediagnosticó obstrucción laríngea total que se trató con traqueotomía. Posteriormente, es derivado al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Tía materna con antecedente decáncer de cáncer cervicouterino.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
• Tabaquismo: 10 cigarros al día por 33 años.
• Alcoholismo: Cada 7 días a razón de 1 litro de alcohol.
• Toxicomanías: NegadasANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Medicamentos: Enalapril 10 mg 1 tableta VO cada 12 horas
• Alérgicos: Negados
• Quirúrgicos: 3 de octubre-traqueotomía
• Traumatismos: Negados
• Transfusiones: Positivo, 2paquetes

INSPECCIÓN GENERAL:
Paciente en buen estado general, consciente, con imposibilidad del habla. Habitus ectomórfico, sin ninguna fascies característica.
Temp: 37°C FR: 20 FC: 95 TA:130/80 mmHg





EXPLORACIÓN FÍSICA:
En cuello existe presencia de adenopatías palpables a nivel IV ganglionar izquierdo. Cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen depresible, blando, sinalteraciones. Los demás aparatos y sistemas, sin alteraciones

LABORATORIALES:
BH
Eritrocitos Hb Hto Leucos Plaquetas Linfos Mono
4.46 14.3 41.2 6.4 279 18 7

QS ES
Glucosa Urea Nitrógenouréico Creatinina Ácido úrico Colesterol total
112 28 13 0.8 6.3 242


IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
• Cáncer laríngeo

PLAN DE ESTUDIO:
Biopsia

PLAN DE MANEJO:
Laringectomía total

REPORTE...