Ca pancreas suturas ligasure

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Resecciones pAncReáticAs poR víA lApARoscópicA
José M. de VInatea
Servicio de Cirugía General Nro. 4. Departamento de Cirugía General. Hospital Nacional Guillermo Almenara de Lima, Perú. Presidente de la Sociedad Peruana de Cirugía Endoscópica.

IntroduccIón Cada vez aparecen mas reportes de procedimientos realizados por vía laparoscópica sobre el páncreas. Está perfectamenteconsolidado el manejo laparoscópico del seudoquiste de páncreas en cualquiera de sus variantes: drenaje cisto-yeyunal, cisto-gástrico. También está reportado el manejo de las pancreatitis por vía laparoscópica. En las pancreatitis agudas se realizan drenajes, lavados, tomas de muestras, manejo biliar, necrosectomías, derivaciones, etc. En las pancreatitis crónicas están descritos procedimientos dedrenajes tipo Duval y Puestow. En cáncer de páncreas está también aceptado el estadiaje laparoscópico de algunos pacientes. Puede acompañarse de toma de biopsias, ecografía laparoscópica y algunos procedimientos paliativos: neurolisis, derivación bilio-digestiva y/o gastro-entérica. En cuanto a resecciones se refiere, cada vez se publica más sobre el manejo laparoscópico de insulinomas (Enucleaciones yresecciones) y las resecciones de cola de páncreas. Algunos incluso piensan que se podría estar hablando del abordaje laparoscópico de estas patologías como el gold standard9. Abordar el páncreas por laparoscopía exige conocer algunos aspectos técnicos y contar con un mínimo de infraestructura para poder realizarla en forma exitosa y segura. En el presente capítulo excluimos los aspectos técnicosdel manejo laparoscópico de la pancreatitis (aguda y crónica), los pseudoquistes pancreáticos y los procedimientos paliativos en cáncer de páncreas.

GeneralIdades Para abordar, exponer y presentar el páncreas es conveniente conocer y dominar algunos procedimientos laparoscópicos abdominales: 1) Movilización del ángulo esplénico del colon. 2) Ingreso a la transcavidad de los epiplones (Tantopor epiplón mayor como por el epiplón menor). Liberar adherencias y exponer la superficie anterior del páncreas, habituarse a sus límites y relaciones con órganos vecinos. 3) Manejo de grandes vasos: tanto arteriales como venosos. 4) Esplenectomía. 5) Adrenalectomía izquierda. Aspectos técnicos 1) Preparación: La cirugía del páncreas por vía laparoscópica comienza mucho antes que el momento en quese incide la piel con el bisturí. Es conveniente colocar la vacuna antineumocócica polivalente y anti Hemophilus influenza por los menos 15 días antes de la cirugía. Este es el tiempo necesario para acumular una cantidad adecuada de anticuerpos. Esta precaución es recomendada sobre todo para resecciones de cuerpo y cola de páncreas, donde es factible complementar la cirugía con una esplenectomíapor diversas razones. Hay que verificar que se cuenta con todos los recursos logísticos necesarios, tanto humanos como materiales. La ubicación de la lesión es parte de la preparación del paciente. Se debe hacer el esfuerzo máximo para tener la localización precisa de la lesión en el preoperatorio. (Figs. 1, 2 y 3).

VINATEA J; resecciones pancreáticas por vía laparoscópica. Cirugía Digestiva, F.Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-488, pág. 1-16. —1—

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En los casos donde no se hubiera podido ubicar la lesión antes de la cirugía, es mandatario la ubicación intraoperatoria de la misma. Los recursos laparoscópicos son: visualización directa, ultrasonido transoperatorio, palpación vía HALS (Hand Assisted Laparoscopic Surgery) o palpación vía conversión. Las resecciones a ciegas ya nodeben ser realizadas. En resumen, las lesiones pancreáticas deben ubicarse IDEALMENTE en el preoperatorio, pero NECESARIAMENTE en el transoperatorio.
Fig 1. Ubicación preoperatoria de la lesión: Insulinoma de cabeza del páncreas.

2) Material • Óptica: Angulada • Tijera ultrasónica, Ligasure, Tissue-Link • Sutura mecánica • Ecógrafo • Sistema HALS (Hand Assisted Laparoscopic...