Caco Clinico

CASO CLINICO
DRA. SONIA AMPARO DAZA PABÓN - GINECOOBSTETRA
EDAD: 20 AÑOS RAZA: Blanca CIUDAD DE ORIGEN: PEREIRA
AFILIACION : Régimen contributivo
ESTADO CIVIL: uniónlibre OCUPACION: Ama de casa
ESCOLARIDAD: secundaria completa
FECHA DE CONSULTA: 3 DE FEB DEL 2011
MOTIVO DE CONSULTA: “no he podido tener relaciones”
Paciente quien refiereparto vaginal 6 meses antes atendido en institución de salud nivel III
,producto sexo masculino peso 3210 gr , al parecer con desgarro perineal ,no se cuenta con
historia clínica sobrela atención del parto se desconoce grado de desgarro y manejo del
mismo . Presenta dolor con la deposición, rectorragia ocasional, posterior al parto vaginal, en
el momento habito intestinaldiario, no sintomatología digestiva asociada. No penetración
posterior al parto por dispareunia marcada.
ANTECEDENTES PERSONALES: Citologías julio del 2010 durante el embarazo normal, G1P1,planificación familiar implanon, Alergias negativas, patologías ninguna, antecedentes
quirúrgicos negativos, FUM 22 octubre del 2010
EXAMEN FISICO
General normal, ambulatorio
EXAMENGINECOLOGICO: Genitales externos normales, introito con zona de cicatrización
irregular fibrosis en piel que se prolonga a región perianal, fibrosis marcada y dolor a palpación
en vagina conestrechez en tercio inferior con zonas de cicatrización y fibrosis en cara
posterior vaginal y en paredes laterales, no es posible verificar la presencia o no de fistula
rectovaginal, tabiquevaginorectal sin masas , no es posible realizar especuloscopia por
estrechez vaginal y defensa por dolor
TV útero en Retroversión, tamaño normal, no masas, no dolor a palpación de útero, nodolor
a palpación de anexos, no dolor a movilización de cérvix, no leucorrea, no sangrado
IDX: disfunción sexual, dispareunia y Estrechez vaginal
Paciente con complicación posterior a...