Calculos urinarios

CÁLCULOS URINARIOS
(Piedras, nefrolitiasis, urolitiasis)
Uno de cada 1.000 adultos es hospitalizado en Estados Unidos por cálculos urinarios, que aparecen en el 1% de las autopsias. Los cálculos varían desde focos cristalinos microscópicos a cálculos de varios centímetros de diámetro. Un cálculo de gran tamaño, que se denomina coraliforme, puede amoldarse y llenar por completo todo el sistemacalicial.
Etiología y patogenia
Un 80% de los cálculos en Estados Unidos están compuestos por Ca, sobre todo oxalato cálcico, 5% son de ácido úrico, 2% de cistina y el resto de fosfato amónico magnésico (o cálculos infecciosos). Un 5% de los pacientes que forman cálculos de Ca tienen un hiperparatiroidismo primario, siendo otras causas menos frecuentes la sarcoidosis, la intoxicación por vitaminaD, el hipertiroidismo, la acidosis tubular renal, el mieloma múltiple, los carcinomas metastásicos y la hiperoxaluria primaria. Los cálculos de ácido úrico se relacionan con el incremento de la acidez urinaria, que permite la cristalización del ácido úrico no disociado. Los cálculos de cistina son diagnósticos de cistinuria (v. en Alteraciones en el transporte renal, cap.261). Los cálculos defosfato amónico magnésico (estruvita) indican la existencia de una IU por bacterias que descomponen la urea. Estos cálculos deben ser tratados como cuerpos extraños infectados. A diferencia de otros tipos de cálculos, los de fosfato amónico magnésico se producen con más frecuencia en mujeres.
La patogenia se relaciona con factores que aumentan la sobresaturación urinaria con sales formadoras decalcio (una excreción exagerada de sal, acidez urinaria, bajo volumen urinario), núcleos preformados (cristales de ácido úrico, otros cálculos) e inhibidores anómalos del crecimiento de los cristales. La hipercalciuria idiopática (Ca urinario >300 mg/d [>7,5 mmol/d] en varones y >250 mg/d [>6,2 mmol/d] en mujeres) es hereditaria y aparece en el 50% de los hombres y el 75% de las mujeres que formancálculos de Ca; es el principal factor de riesgo de litiasis en Estados Unidos. La hipocitruria (citrato urinario 440 mmol/d]) puede ser primaria o asociarse con una ingesta excesiva de alimentos que contengan oxalato (ruibarbo, espinacas, cacao, nueces, pimienta, té) o por una absorción excesiva de esta sustancia por diversas patologías entéricas (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, enfermedadesbiliares o pancreáticas crónicas) o cirugía ileoyeyunal. La historia clínica y la cantidad de oxalato en orina ayudan a determinar la causa.
En la hiperuricosuria (ácido úrico en orina >750 mg/d [>4 mmol/d] en las mujeres y >800 mg/d [>5 mmol/d] en varones), los cristales de ácido úrico conforman un nido sobre el que pueden orientarse y crecer los cristales de oxalato cálcico. En estos pacientesse pueden formar cálculos de calcio aparentemente puros o bien mixtos, de Ca y ácido úrico, porque el nido de ácido úrico no puede ser medido por los laboratorios comerciales. La hiperuricosuria se asocia casi siempre con una excesiva ingesta de purinas (carne, pescado y aves).
Síntomas y signos
Aunque muchos cálculos son asintomáticos, suelen determinar dolor, hemorragia, obstrucción einfección secundaria. Se pueden producir dolores de espalda o cólicos renales cuando los cálculos obstruyen uno o más cálices, la pelvis renal o el uréter. El cólico renal cursa con un dolor intermitente e insoportable, que se suele originar en el flanco o la fosa renal y se irradia por el abdomen siguiendo el curso del uréter hacia la región genital y la parte interna del muslo. Los cálculos vesicalespueden determinar dolor suprapúbico.
Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, distensión abdominal, cuadro clínico de íleo) pueden ocultar su origen urinario. Se producen a menudo fiebre, escalofríos, hematuria y micciones frecuentes, sobre todo cuando el cálculo se elimina por el uréter. El riñón afectado puede dejar de funcionar transitoriamente en los cólicos renales agudos, incluso...