Cartas de consentimiento informado

Nombre de la Institución o Denominación Social del Establecimiento.

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|CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA RECEPTOR DE TRANSPLANTES |

Lugar y Fecha __________________________________________________

|Nombre: ||No. de Expediente: | |, edad | |
|Identificado con: | |
|y/o Familiar Responsable: ||
|Identificado con: | |
|y/o Representante Legal: | |
|Identificado con: ||

|Manifiesto que he sido informado que padezco insuficiencia ______________ secundaria a __________________ y que el transplante es el tratamiento de |
|elección, que en mi caso las probabilidades de éxito es de _______________ %, pero también con la posibilidad de presentar el rechazo del órgano es ||del __________ %. La mortalidad transoperatoria en estos casos es aproximadamente de _____________ %. |
|Que la cirugía para implantarme un riñón es una cirugía de alto riesgo, además que se me someterá a un tratamiento que consiste en disminuir las |
|defensas naturales de mi organismo, a fin de evitar el rechazo del órgano, debiendotomar medicación de por vida y que la donación del riñón que se me|
|implantará es gratuita, autorizo al grupo de transplantes para que realicen los estudios, procedimientos e indicaciones complementarias de tratamiento|
|médico necesarias antes, durante y posterior a la cirugía; aceptando también las limitantes que existan posterior al transplante. Así como, para la |
|atención decontingencias y/o urgencias, lo anterior con fundamento en los Artículos 321, 323, 324 y 326 de la Ley General de Salud, el cual establece|
|que dicho consentimiento no será válido cuando es otorgado por menores de edad, incapaces o personas que por cualquier circunstancia no puedan |
|expresarlo libremente, así como la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.|

|Nombre y Firma del Paciente | |Nombre y Firma Familiar |
| | |Responsable |
|| | |
| | | |
|Nombre y Firma Representante | |Nombre y Firma Médico|
|Legal | |Transplantologo |
| | |Quien se Identifica con |
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