CASO CLÍNICO DM


CASO CLÍNICO


Ficha de Identificación (FI)
Femenino 60 años de edad
Fecha de nacimiento: 23/Mar/1954
Originario de: México D.F.
Estado Civil: Casada
Ocupación: Hogar

Antecedentes heredofamiliares (AHF)
Padre fallecido por CA desconoce el tipo
Madre viva, aparentemente sana
Hermanos (11) aparentemente sanos

Antecedentes personales no patológicos (APnP)
Habitación: casa en zona urbana todoslos servicios.
Higiene: baño diario con cambio de ropa, aseo dental 2 a 3 veces/día
Toxicomanías: tabaquismo positivo desde los 20 años hasta hace 6 meses a razón de 1 a 2 cigarrillos al día. Alcohol, desde los 27 años hasta la actualidad tomando 2 o 3 copas de brandy c/2 a 3 meses.
Inmunizaciones: las de la infancia

Antecedentes personales patológicos (APP)
Enfermedades exantemáticas:Quirúrgicos: Negadas
Transfusiones sanguíneas: Negadas
Alergias: Negadas
Procedimientos: Negados
Tifoidea en la infancia

Antecedentes Gineco/Obstétricos
Menarca: 13 años, ciclos 23/8, utiliza 3 a 4 apósitos diarios, dismenorrea importante 3 años
IVSA: a los 18 años
ETS: Negado.

Padecimiento actual (PA)
HAS
Siringomielia
Arnold Chiari tipo 1
Cefalea tensional

Medicamentos actuales:
Lyrica 75mg porla noche
Pravastatina 10mg/24hrs
Aspirina 100mg/24hrs
Enalapril 5mg

Laboratorios

Química sanguínea
12/Feb/2015
Valor referencia
Glucosa
120 mg/dl
70-100 mg/dl
Nitrógeno ureico
14.10 mg/dl
8 – 22 mg/dl
Urea
30.17 mg/dl
17.1 – 47.1
Creatinina
0.75 mg/dl
0.6 – 1.2
Perfil de lípidos


TG
189 mg/dl
35 – 150 mg/dl
Colesterol Total
222 mg/dl
Menor 200 mg/dl
C – HDL
50 mg/dl
Menor 40 mg/dl
C – LDL
134mg/dl
Menor 100 mg/dl
Colesterol-No-HDL
¿?


Se solicita CTGO y se obtiene los siguientes resultados (31/03/2015):
Valores de la curva.
Ayuno
2hrs
Glucosa
114mg/dl
207mg/dl

Consulta de Nutriología
Paciente de 60 años de edad que acude a consulta para revisión de alimentación y control de peso.

Exploración física nutriología:
Peso actual:
92Kg
Peso máximo en los últimos 3 años:
Actual
Pesomínimo en los últimos 5 años:
68.1Kg
% de pérdida de peso a 6 meses:
5-10%
Talla:
160cm
Índice cintura/talla:
0.73
IMC:
28.75
C. Cintura:
117 cm
Gasto energético basal:
1544 Kcal
Requerimiento energético diario:
2038 Kcal

Gasto energético Total /diario

El gasto energético basal se calculó utilizando la formula Harris Benedict:
GEB= 655+ (9.6xp)+ (1.8x T)-(4.7xe)
655+ (883.2) + (288)– (282) = 1544.2
+
Efecto térmico de los alimentos:
10% del GEB = 154.4
x
Factor de actividad:
Actividad muy ligera (1.2) = 2038 Kcal/ día


En su anamnesis nutriológica reporta el siguiente consumo:
2 rac de leche entera
6 cucharaditas de azúcar al día
1 taza de frijoles al día
1 taza de arroz al día o 1 taza de sopade pasta
10 tortillas al día
5 rac de fruta al día
60 gramos de carne con contenido modera de grasa al día
30g de queso al día
2 piezas de pan dulce al día (conchas) de tamaño mediano
10 piezas de galletas tipo marías
3 cucharadas de avena hervida en agua diariamente
Refiere cocinar con poco aceite, por las mañanas solo toca la leche pan dulce y a media mañana las galletas el resto de los alimentosrepartidos en la comida y cena.

Se explican equivalentes y se dan recomendaciones generales.




1 ¿Qué diagnósticos faltan?
R. Síndrome metabólico: dentro de los criterios para el diagnóstico clínico de esta entidad, se encuentra la elevación de la circunferencia abdominal mayor o igual a 88 cm, en este caso se reporta circunferencia abdominal de 117 cm, la elevación de los triglicéridosmayor o igual a 150 mg/dL, la paciente reporta 189 mg/dL, la reducción de HDL a menor de 50 mg/dL, la elevación de la presión arterial, aunque no se encontraron cifras de la tensión arterial en la exploración física de la paciente, se sabe que uno de los diagnósticos de la paciente es hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril 5 mg, así mismo otros de los criterios encontrados en esta...