Caso clinico

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  • Publicado : 10 de octubre de 2010
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CASO CLINICO 2
Datos generales: paciente masculino de 27 años, soltero, originario y residente de Puerto Barrios, alfabeta, conductor de transporte pesado, evangélico
Motivo de consulta: tosproductiva de 2 meses de evolución
Historia de la enfermedad: paciente refiere que se encontraba sano hasta hace aproximadamente dos meses en que comienza con episodios de tos productiva de predominiovespertino, con expectoración hialina al inicio pero que posteriormente se tornó purulenta, y notó que en ocasiones “escupía sangre”. La tos se asociaba a escalofríos y diaforesis profusa sobre todo enlas noches. Consultó a un Centro de Salud en donde prescriben Ambroxol en jarabe y acetaminofén, sin embargo los síntomas persistieron y hace 2 semanas la tos se ha intensificado y asociado amalestar general, debilidad y fatiga por lo cual decide acudir a su consultorio.
Revisión por sistemas:
* General: ha tenido poco apetito desde el comienzo de los síntomas, refiere que ya no puedetrabajar debido a que se siente muy débil. Ha notado que “está más delgado” (peso usual: 165 lbs)
* Cuello: presencia de “masas” no dolorosas que han ido aumentando de tamaño desde hace 1 mes.* Órganos de los sentidos: refiere odinofagia y ha notado secreción blanquecina sobre la lengua, hace 1 mes
* Gastrointestinal: episodios de diarrea líquida abundante que duran 2 -3 días y queresuelven espontáneamente

Antecedentes:
* Fisiológicos:
* Hábitos: orina 5 veces al día y defeca 1 vez al día, a excepción de los días en que presenta diarrea antes descrita.
*Alimentación: usualmente consiste en comida callejera debido a su trabajo.
* Refiere vida sexual activa, múltiples contactos con mujeres trabajadoras del sexo, sin uso de protección.
*Toxicomanías: bebe alcohol todas las semanas hasta emborracharse, desde los 12 años de edad. No tabaquismo ni uso de otras drogas.

* Patológicos:

* Médicos
* Quirúrgicos...
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