Caso clínico lujación congénita de cadera
Páginas: 8 (1937 palabras)
Publicado: 3 de noviembre de 2010
CASO CLÍNICO
A. INTERROGATORIO
1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
NOMBRE: XYZ
SEXO: Femenino
EDAD: 8 meses
ETNIA: no refiere
RELIGIÓN: Católica
DOMICILIO: 8Av. 6-23 zona 2 Villa Nueva
ESTADO CIVIL: Soltera.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Villa Nueva, Guatemala.
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Tos de 7 días de evolución, fiebre de 38.9º, irritabilidad, poco apetito, pérdida de peso.HISTORIAL DE LA ENFERMEDAD:
Madre refiere tos, lagrimeo, moco, estornudos de 7 días de evolución, fiebre moderada provocándole irritabilidad y disminución de apetito, existiendo mejoría cuando le administraba medicamento; también refiere que al cambiarle de pañal hace 2 días notó desigualdad en sus piernas.
3.1 EFECTOS DE LA ENFERMEDAD:
Disminución apetito, pérdida de peso,irritabilidad.
3.2 TRATAMIENTO PREVIO:
Se le administró 4 gotitas de cataflam pediátrico (diclofenaco) para reducirle la fiebre (5).
3. REVISIÓN POR SISTEMAS:
Digestivo: no flatulencia, no meteorismo, estómago blando.
Respiratorio: viraje intercostal normal
Columna: no lordosis, no cifosis, no espina bífida.
4. ANTECEDENTES
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
La madre indicaque es su primera hija, que durante su embarazo presentó un descenso en el líquido amniótico (oligohidramnios), hipertensión materna, y cuando fue su alumbramiento la niña venía en posición podálica (lo que pudo provocar que el médico haya forzado de cierto modo la cadera en la parte izquierda).
5.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: No refiere.
5.3 ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere5.4 ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
La madre indica que su bisabuelo tuvo problemas con una malformación en la cadera.
5. PERFIL SOCIAL:
La madre menciona que viven en un residencial, casa propia, que cuentan con todos los servicios, que ella es ama de casa y su esposo trabaja de supervisor en una empresa de informática.
B. EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
• Respiración: 26respiraciones por minuto (6).
• Pulso: 140 pulsaciones por minuto (6).
• Presión Sanguínea: 70/40 mm Hg (6).
• Reflejo pupilar: pupila se contrajo por estímulo de luz (normal) (6).
• Temperatura: 38.9ºC
2. INSPECCIÓN:
La revisión comenzó con los ojos donde se observó lagrimeo, en la nariz existía secreción nasal, orofaringe se encontró normal, en los genitales no existían secreciones nidermatitis, reflejo pupilar normal, peso normal de 18 libras.
También se le revisaron sus miembros inferiores donde se detectó asimetría de pliegues en los glúteos, discrepancia de miembros, acortamiento del miembro pélvico, SIGNO DE ORTOLANI POSITIVO (este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. El examinador toma la rodilla y abducetraccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice y meñique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; SIGNO DE BARLOW POSITIVO (caderas abducidas en 45º, colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera; si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar depresionar, tenemos una cadera luxable (2).
3. PALPACIÓN:
• Piel: moderada hipertermia, no piodermitis.
4. AUSCULTACIÓN:
• Pulmones: murmullo sibilante (estridente).
• Corazón: no soplos.
• Ruidos intestinales: normales.
C. EXÁMENES PARACLÍNICOS
1. DE LABORATORIO:
HEMATOLOGÍA
DETERMINACIÓN CANTIDAD
Hematocrito % 32%
Glóbulos Rojos 3.150.000
Hemoglobina gr/dl 11
GlóbulosBlancos 9.000
Neutrófilos segmentados % 30
Eosinófilos % 1
Basófilos % 0
Linfocitos % 70%
Recuento Plaquetas 250.000
Velocidad de Sedimentación Glubular 2 mm/h
Fuente: (7)
ORINA
DETERMINACIÓN CANTIDAD
pH 5
Bacterias Negativo
Glucosa Negativo
Leucocitos 3 x campo
Epitelio Escaso
Fuente: (7)
Exámen Macroscópico: orina clara.
HECES
EXAMEN OBSERVACIÓN...
A. INTERROGATORIO
1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
NOMBRE: XYZ
SEXO: Femenino
EDAD: 8 meses
ETNIA: no refiere
RELIGIÓN: Católica
DOMICILIO: 8Av. 6-23 zona 2 Villa Nueva
ESTADO CIVIL: Soltera.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Villa Nueva, Guatemala.
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Tos de 7 días de evolución, fiebre de 38.9º, irritabilidad, poco apetito, pérdida de peso.HISTORIAL DE LA ENFERMEDAD:
Madre refiere tos, lagrimeo, moco, estornudos de 7 días de evolución, fiebre moderada provocándole irritabilidad y disminución de apetito, existiendo mejoría cuando le administraba medicamento; también refiere que al cambiarle de pañal hace 2 días notó desigualdad en sus piernas.
3.1 EFECTOS DE LA ENFERMEDAD:
Disminución apetito, pérdida de peso,irritabilidad.
3.2 TRATAMIENTO PREVIO:
Se le administró 4 gotitas de cataflam pediátrico (diclofenaco) para reducirle la fiebre (5).
3. REVISIÓN POR SISTEMAS:
Digestivo: no flatulencia, no meteorismo, estómago blando.
Respiratorio: viraje intercostal normal
Columna: no lordosis, no cifosis, no espina bífida.
4. ANTECEDENTES
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
La madre indicaque es su primera hija, que durante su embarazo presentó un descenso en el líquido amniótico (oligohidramnios), hipertensión materna, y cuando fue su alumbramiento la niña venía en posición podálica (lo que pudo provocar que el médico haya forzado de cierto modo la cadera en la parte izquierda).
5.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: No refiere.
5.3 ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere5.4 ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
La madre indica que su bisabuelo tuvo problemas con una malformación en la cadera.
5. PERFIL SOCIAL:
La madre menciona que viven en un residencial, casa propia, que cuentan con todos los servicios, que ella es ama de casa y su esposo trabaja de supervisor en una empresa de informática.
B. EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
• Respiración: 26respiraciones por minuto (6).
• Pulso: 140 pulsaciones por minuto (6).
• Presión Sanguínea: 70/40 mm Hg (6).
• Reflejo pupilar: pupila se contrajo por estímulo de luz (normal) (6).
• Temperatura: 38.9ºC
2. INSPECCIÓN:
La revisión comenzó con los ojos donde se observó lagrimeo, en la nariz existía secreción nasal, orofaringe se encontró normal, en los genitales no existían secreciones nidermatitis, reflejo pupilar normal, peso normal de 18 libras.
También se le revisaron sus miembros inferiores donde se detectó asimetría de pliegues en los glúteos, discrepancia de miembros, acortamiento del miembro pélvico, SIGNO DE ORTOLANI POSITIVO (este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. El examinador toma la rodilla y abducetraccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice y meñique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; SIGNO DE BARLOW POSITIVO (caderas abducidas en 45º, colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera; si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar depresionar, tenemos una cadera luxable (2).
3. PALPACIÓN:
• Piel: moderada hipertermia, no piodermitis.
4. AUSCULTACIÓN:
• Pulmones: murmullo sibilante (estridente).
• Corazón: no soplos.
• Ruidos intestinales: normales.
C. EXÁMENES PARACLÍNICOS
1. DE LABORATORIO:
HEMATOLOGÍA
DETERMINACIÓN CANTIDAD
Hematocrito % 32%
Glóbulos Rojos 3.150.000
Hemoglobina gr/dl 11
GlóbulosBlancos 9.000
Neutrófilos segmentados % 30
Eosinófilos % 1
Basófilos % 0
Linfocitos % 70%
Recuento Plaquetas 250.000
Velocidad de Sedimentación Glubular 2 mm/h
Fuente: (7)
ORINA
DETERMINACIÓN CANTIDAD
pH 5
Bacterias Negativo
Glucosa Negativo
Leucocitos 3 x campo
Epitelio Escaso
Fuente: (7)
Exámen Macroscópico: orina clara.
HECES
EXAMEN OBSERVACIÓN...
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