CASO CLÍNICO - TRABAJO DE PARTO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA - PUERPERIO

07.10.13
09h00 La Sra Elvira Pineda de 18 años de edad, con secundaria completa.
conviviente, primípara, tuvo un Parto eutócico, Pérdida sanguínea: 500ml. Duración del trabajo de parto, 14 horas.
RN: sexo: Masculino
Peso: 3,530 gr.
Talla: 51 cm.
Apgar: 09'10'
09h30 Pasa a la sala deobservación en camilla, somnolienta, decaída, diaforética, con vía periférica permeable en MSI con Dext. 5% A.D. pp. 100cc, refiere escalofríos.
Al examen: piel y conjuntivas pálidas, ojerosa, mucosas orales resecas, mamas aumentadas de tamaño, turgentes, con pezones poco formados, al presionarlos se observa presencia de calostro, abdomen flácida, útero contraído ubicado entre ombligo y sínfisispúbica presencia, de sangrado vaginal, en regular cantidad.
12h00 La paciente es evaluada y pasa a servicio de obstetricia.
08.10.13
07h30 AM Paciente en posición semifowler, LOTEP, quejumbrosa, decaída, debilitada, en mal estado de higiene, con piel y mucosas pálidas. Mamas con las mismascaracterísticas que el día anterior, a la palpación útero contraído y doloroso, altura uterina al nivel del ombligo desplazado aliado izquierdo, se palpa vejiga, loquios rojos en moderada cantidad con presencia de coágulos, zona de episiorrafia ligeramente edematizada.
La paciente refiere no haber miccionado desde el día anterior, además refiere contracciones uterinas que le causan dolormoderado. Está é1nsiosa porque su bebé no puede succionar bien y está agitado y lloroso por no tener leche, "pese a que toma bastante líquido", por lo que piensa darle fórmula láctea. Madre refiere que su niño a permanecido así toda la noche. También informa dolor en episiorrafia al sentarse, se niega a caminar por que tiene miedo al dolor y porque se siente cansada.
Refiere sentirse sola porque no harecibido visita de su esposo ni de ningún otro familiar.
Indicaciones médicas
Dieta completa + LAV
Ferrofolic 1 comp. c/24 Hrs.
Methergin 1 tab c/8 hrs.
Panadol 1 tab c/8 hrs.
Datos de laboratorio
Hb: 10 mg % Factor Rh: +
Hto: 34 HIVV : -
Grupo: 0 VORL : -

PUERPERIO NORMAL

AGRUPACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS
Piel y mucosas pálidas. - Pérdida sanguínea500 mI.
Hb: 10 mg % - Hto: 34
Loquios de regular a moderada cantidad con presencia de coágulos.

Utero contraído, doloroso, A.U. al nivel del ombligo. Útero desplazado al lado izquierdo.
Globo vesical, no micciona desde el día anterior.
Loquios de regular a moderada cantidad con presencia de coágulos.

Quejumbrosa.
Zona de episiorrafia ligeramente edematizada.
Contracciones uterinascon dolor moderado.
Dolor en episiorrafia para sentarse.
A la palpación útero doloroso.

Ansiedad - 18 años
Temor. - Primigesta
No recibe visitas.
RN. agitado, lloroso, no succiona bien;
Piensa que no tiene leche.

Mamas turgentes con pezones poco formados.
RN no succiona bien.
Calostro.
RN agitado, lloroso.

PUERPERIO NORMAL

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

PRIMEROHALLAZGOS
- AU: a la altura del ombligo.
- Loquios de regular a moderada cantidad con presencia de coágulos.
- Útero desplazado al lado izquierdo.


PROBLEMA

Subinvolución uterina y doloroso a la palpación

HALLAZGOS
- No micciona desde el día anterior.
- Presencia de globo vesical

RELACIONES CAUSALES
Presencia de globo vesical por retención urinaria

Diagnóstico de Enfermería:Subinvolución uterina, relacionada con presencia de globo vesical por retención urinaria.

SEGUNDO
HALLAZGOS
- Quejumbrosa.
- A la palpación útero doloroso.
- Refiere dolor en episiorrafia.

PROBLEMA

Alteración del Bienestar: dolor

HALLAZGOS
Quejumbrosa
A la palpación útero doloroso
Refiere dolor en episiorrafia.
RELACIONES CAUSALES
Zona de episiorrafia edematizada y...