Caso Clinica Neumologia

ANAMNESIS

Datos de Filiación
Nombre: NN
Sexo: Masculino
Edad: 76 años
Fecha de nacimiento: 12/Julio/1935
Religión: Católica
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria incompleta
Ocupación: Ninguna
Etnia: Mestiza
Procedencia: Santa Isabel
Residencia: Cuenca

Fecha de ingreso: 28/Mayo/2012

Motivo de consulta:
Disnea.

Enfermedad actual
Paciente con diagnóstico deHipertensión arterial hace 15 años con tratamiento a base de Amlodipino, refiere que desde hace 4 días antes del ingreso presenta disnea de moderada intensidad, sin causa aparente, por lo que ingiere remedios caseros “no especifica” sin mejoría; exacerbándose la disnea a pequeños esfuerzos y acompañándose de ansiedad y nerviosismo, motivo por el cual familiares deciden traerlo a esta casa de salud donde trasvaloración se decide su ingreso.

Revisión de aparatos y sistemas
No realiza deposición desde hace 3 días.
Desviaciones de falanges distales en manos.

Antecedentes personales
Hábitos
Dieta hipoproteica en moderada cantidad.
Consumió alcohol por 47 años, dejándolo hace 10 años
Fuma durante 57 años dos cajetillas diarias mismo que deja hace 5 años.

Patológicos:
Dislipidemia hace 10años
Colecistectomía hace 8 años
Diagnosticado de HTA hace 15 años con tratamiento a base de amlodipino 5mg QD.
Diagnosticado de cardiopatía no especifica, hace 5 años con tratamiento esporádico con ASA 100mg.

Antecedentes familiares:
Padre padece de hipertensión arterial
Hermana fallece a causa de descompensación de la hipertensión arterial

Fuente:
Mixta


EXAMEN FÍSICO

Signosvitales:
Presión arterial: 180/80 Pulso: 100x’ Frecuencia respiratoria: 24 FiO2: 21%
Temperatura axilar: 36.5°C

INSPECCIÓN GENERAL:
Apariencia general: Regular
Facies: Disneica.
Actitud: Decúbito dorsal activo.
Actividad psicomotora: Conservada.
Piel: Caliente, normoelástica, con moderada cantidad de panículo adiposo.

INSPECCIÓN POR REGIONES:
Cabeza, normal, cabelloentrecano de implantación y distribución normal.
Ojos, pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz. Conjuntivas rosadas.
Nariz, fosas nasales permeables.
Oídos, pabellón auricular de constitución normal, con conducto auditivo externo permeable.
Boca, Piezas dentarias en regular estado de conservación e higiene. Mucosas orales semihúmedas.
Cuello: Inspección - Sin evidencia de patologíasPalpación - normal, sin adenopatías.
Auscultación - no se auscultan soplos..

Tórax:
Inspección ⎝ simétrico.
Palpación ⎝ elasticidad y expansibilidad disminuida con frémito aumentado en bases pulmonares.
Percusión ⎝ 2/3 superiores Claro pulmonar; 1/3 inferior matidez
Auscultación:
Pulmones - Murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes en 2/3 inferiores de campo pulmonar izquierdo ybase derecha.
Corazón - R1 y R2 de tono e intensidad normal, sincrónicos con el pulso. No se auscultan soplos.
Axilas, No se palpan adenopatías.

Abdomen:
Inspección ⎝ Globuloso.
Palpación ⎝ Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Percusión ⎝ Timpanismo.
Auscultación ⎝ Ruidos hidroaéreos conservados ++/++.

Región lumbar, Sin alteración.
Región Inguinal,sin alteración, ausencia de hernias.
Extremidades: Simétricas, edema en miembros que deja fóvea ++.

Examen neurológico:
Paciente, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow 15/15.
Función motora, con fuerza muscular de 5/5. Con tono normal. Reflejos de Estiramiento Muscular sin alteración.
Función sensitiva, normal.
Evaluación de los pares craneales, sin alteración.Ausencia de signos meníngeos.
Marcha no valorable.
Cerebelo, sin alteración.
ANÁLISIS CLÍNICO

SÍNDROMES QUE SE ECUENTRAN EN LA PACIENTE:

Síndrome de condensación.

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