caso clinico acv hemorragico

 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA”
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
I PARTE: 1- Datos de Ingreso
1.1- Nombre y Apellido:
1.2- Procedencia:
1.3- Servicio:
1.4: Edad:
1.5- Nº de Expediente Clínico:
1.6- Genero: M_____ F_____
1.7- Diagnostico Medico Actualizado:

2- Antecedentes
2.1-Familiares
2.2- Personales: Patológicos, Quirúrgicos, Obstétricos, alergias y Otros
2.3- Hábitos psicosociales:
Madre:
Padre:






















2.4-Inmunidad (Vacunas Aplicadas):
3-Situacion Socioeconómica
3.1- Estado Civil:
3.2- Religión:
3.3- Ocupación:
3.4- Nivel Educativo:
3.5-Grupo de Convivencia:
3.6- Tipo de Vivienda:
3,7- Servicios Básicos:Completos__Incompletos__ Especifique
3.8- Ingresos:
4-Motivo de Consulta o Ingreso (Breve descripción de la enfermedad o problema de salud actual)



II. PARTE: VALORACION POR SISTEMA Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD
5-Respiratorio
F/H
F/H
F/H
F/H
5.1-Frecuencia Respiratoria




5.2-Tos




5.3-Sonidos Respiratorios




5.4-Secreciones




5.5- Tórax




5.6-PCO25.7-PO2




5.8-Descriciones de Parámetros:

5-Cardiovascular
F/H
F/H
F/H
F/H
6.1-Frecuencia Cardiaca




6.2-Presion Arterial




6.3-Pulso




6.4-Ritmo




6.5-Edema




6.6-Llenado Capilar




6.7-Dolor Torácico/Extremidades




6.8- Sonidos Cardiacos




6.9- PVC




6.10-Descriciones de Parámetros:

7- Digestivo/NutriciónF/H
F/H
F/H
F/H
7.1-Dieta Recomendada




7.2-Alimentacion Habitual




7.3-Suplementos Dietéticos




7.4-Deglusion




7.5-Dentadura




7.6-Sonidos Intestinales




7.7-Apetito




7.8- Peso




7.9- Evacuaciones: (Frecuencia, Cantidad y Olor)




7.10-Descriciones de Parámetros:

8- Genito/Urinario
F/H
F/H
F/H
F/H
8.1-Aspecto Anatómico8.2-Diuresis: (Frecuencia
/ Cantidad/Color/Densidad)




8.3-Balance Hídrico




8.4-Dolor




8.5-Incontinencia




8.6-Sonda u Otros




8.7- Secreciones




8.8- Edema




8.9- Retención




810-Descriciones de Parámetros:

9- Cognoscitivo/Emocional
F/H
F/H
F/H
F/H
9.1-Estado Emocional




9.2-Nivel de Ansiedad




9.3-Vista9.4-Oido




9.5-Uso de Prótesis




9.6-Barrelas de Lenguaje




9.7- Molestia/Dolor




9.8- Sensibilidad




9.9-Descriciones de Parámetros:
10- Motora
F/H
F/H
F/H
F/H
10.1-Capacidad de Auto-cuidado




10.2-Patron de Actividad/ Ejercicio




10.3- Hábitos de Descanso




10.4-Deambulacion




10.5-Marcha




10.6-Fuerza deMiembros Superiores




10.7- Fuerza de Miembros Inferiores




10.8-Descriciones de Parámetros:

11- Integridad Cutánea/Linfático
F/H
F/H
F/H
F/H
11.1-Mucosa (Oral/Conjuntiva)




11.2-Caracteristicas de la Piel. (Color, Temperatura, Humedad, Erosiones, Lesiones, Turgencia y Otros)




11.3- Anexos (Cabellos y Uñas)




11.4-Presencia de Catéteres, drenes u otros11.5- Adenomegalias




11.6-Descriciones de Parámetros:

12- Neurosensorial
F/H
F/H
F/H
F/H
12.1-Estado Mental




12,2-Responde Ordenes




12.3-Pupilas (Tamaño, Forma, Reactividad)




12.4-Fuerza de Presión




12.5-Valoracion de Pares Craneales




12.6-Reflejos:




12.7-Descriciones de Parámetros:

13.Afrontamiento Relaciones
13.1-Percepción de la Salud

13.2- Mantenimiento de la Salud

13.3- Preocupaciones (Trabajo, Familia, Espiritual, Económicas y Otras.

13.4- Experiencias Relacionadas con el Problema Actual

13.5- Sistema de Apoyo

13.6- Descripción de Parámetros


14.Sexualidad / Reproducción
14.1- Menarquía/ Sexarquia

14.2- Problemas Menstruales/ Hormonales

14.3- Autoexploración Mamaria/ Testicular...