caso clinico completo

FICHA CLÍNICA











 Lugar
Nombre: ROB
de
nacimiento:
Sexo: Femenino
Ameca, Jalisco
Edad: 59 años
de
Estado
Civil:  Lugar
residencia:
Casada
Guadalajara,
Ocupación: Ama de
Jalisco
casa
 Fecha de ingreso:
Escolaridad:
Primaria
7 de Octubre
2014
Religión: Católica

MOTIVO DE CONSULTA




Disnea
Tos con expectoración

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL



Inicia 4 díasantes de su ingreso con
astenia y adinamia la cual la postraba en
cama y con posterior inicio de vómitos sin
conocer las características de los mismos 4
veces al día



Un día previo a su ingreso presenta disnea
de pequeños esfuerzos, la cual progresa a
disnea en reposo y se acompaña de edema
de extremidades inferiores

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL
PADECIMIENTO ACTUAL


Presenta elevación de latemperatura no
cuantificada y expectoración de color
amarillo



Antes del ingreso el familiar refiere que la
paciente presento alteración del estado de
alerta, caracterizado por desorientación en
tiempo, espacio, agitación psicomotriz y
habla
incoherente,
en
periodos
intermitentes

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS









Casa urbana con
todos los servicios
(agua, luz, drenaje)
Pisode cemento
Hacinamiento (-)
Fauna (-)
Aseo corporal cada
tercer día
Aseo bucal diario









Tabaquismo (+): 30
años a razón de 10
cigarros por día
Biomasas
(+)
durante la infancia
Alcoholismo (-)
Tatuajes (-)
Toxicomanías (-)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS






Desconoce hemotipo
Refiere mala alimentación en cantidad
Viajes recientes (-)
Alergias (-)

ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS






Hipertensión arterial
sistémica con 1 año
de evolución
Niega
enfermedades
crónico
degenerativas,
infectocontagiosas
o autoinmunes
Cirugías (-)








Transfusiones (-)
Traumatismos (-)
Fracturas (-)
Hospitalizaciones
previas (-)
Medicamentos:
captopril 25 mg
c/24hrs,
analgésicos

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES








Padre finado a los 80 años referido
comoproceso infeccioso
Madre finada a los 72 años, la refiere
con cardiopatía
2 hermanos vivos; uno referido con
cardiopatía y el otro aparentemente
sano
4 hijos vivos aparentemente sanos

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS OBSTÉTRICOS


Gesta:




Para:




1

Abortos:




3

Cesárea:




4

0

FUM:


hace 7 años

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


General:





Neurológico:





Astenia y adinamia de 2 meses de evolución
Pérdida de peso valorada como 2 tallas en 45 días
Temblor fino asociado a actividades disminuye al
reposo
3 caídas de su propia altura en 2 años
Cefalea holocraneana intermitente, pulsátil, con
remisión espontánea o por el uso de analgésicos

Órganos de los sentidos:


Interrogados y negados



Cardiopulmonar:











Disnea
Ortopnea y disneaparoxística nocturna
de 4 días de evolución
Tos nocturna con expectoración amarilla
de 10 meses de evolución
Dolor torácico 2 meses de evolución
exacerbado por la deambulación sin
irradiación
Niega palpitaciones

Endocrinológico:


Interrogados y negados



Gastrointestinal:




Genitourinarios:




Nicturia de 2 meses de evolución

Hematológicos:




Interrogados y negados

Interrogados ynegados

Musculoesquelético:


Interrogados y negados

SIGNOS VITALES
URGENCIAS ADULTOS


TA:














36°C

101 lpm

FR:




128/76 mmHg

FC:


28 rpm

Temperatura:

TA:


112 lpm

FR:




115/82 mmHg

FC:


MEDICINA INTERNA

26 rpm

Temperatura:


37°C

EXPLORACIÓN FÍSICA






Malas condiciones generales, habitus
mesomórfico, polipnea al decúbito,
adecuada
coloraciónmucotegumentaria
Paciente ubicada en persona, más no
en tiempo ni espacio, obedece
comandos sencillos, habla incoherente
Cráneo normocéfalo sin endostosis ni
exostosis, sin traumatismos







Cara simétrica con facies redonda, sin
datos de parálisis facial, conjuntivas con
epífora y hemorragia, pupilas 4mm de
diámetro
con
reflejos
fotomotor,
motomotor y consensual respetados
Fondo de ojo sin...