... Historia Clínica ...

Ficha de Identificación:

Edad: 28 años.
Sexo: Femenino.
Ocupación: Ama de Casa.
Lugar de Origen: Cd. Juárez, Chihuahua.
Lugar de Residencia: Cd. Juárez, Chihuahua
Fecha de ingreso: 28 de julio del 2010.
Fecha de interrogatorio: 01 agosto 2010.
Tipo de Interrogatorio: Directo.

Interrogatório:

…Antecedentes Heredo-Familiares…
Abuela materna cisticercosis. Resto sin importancia.

…Antecedentes Personales No Patológicos…
Tabaquismo (-)
Alcoholismo (+) de los 14 a los 19 años, diariamente hasta la embriaguez.
Toxicomanías. Consumo de cocaína en tres ocasiones.

…Antecedentes Personales Patológicos…
Quirúrgicos:cesárea hace 11 años.
Crónico degenerativos: enfermedad desmielinizante diagnosticada hace 5 años.

…Padecimiento Actual…

Inicia el día 23 de julio del 2010 con parestesia de miembro pélvico izquierdo y paresia leve de ambos miembros pélvicos, la cual aumenta progresivamente hasta llegar a la dificultad para la bipedestación y marcha el día 27 de julio. Presenta también diplopía y edema palpebral de ojo derecho.

…Interrogatorio por Aparatos y Sistemas…

Digestivo: cuadros de diarrea intermitente de un mes de evolución. Otros datos patológicos preguntados y negados.
Respiratorio: datos patológicos preguntados y negados.
Circulatorio: datospatológicos preguntados y negados.
Urinario: datos patológicos preguntados y negados.
Gineco-Obstétrico: Dolor tipo cólico atribuido a trastorno menstrual y leucorrea color café oscuro sin prurito. FUR 28/05/2010.
Hemático y Linfático: datos patológicos preguntados y negados.
Endócrino: datos patológicos preguntados y negados.
Nervioso: lo mencionado en padecimiento actual. Otros datos patológicos preguntados y negados.
Músculo Esquelético: lo mencionado en padecimiento actual. Otros datos patológicos preguntados y negados.
Piel, Mucosas y Anexos: datos patológicos preguntados y negados.
Síntomas Generales: astenia, adinamia.

…Exploración [continua]

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(2010, 08). Caso clinico esclerosis multiple. BuenasTareas.com. Recuperado 08, 2010, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Caso-Clinico-Esclerosis-Multiple/591057.html

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