Caso clinico esclerosis multiple

... Historia Clínica ...

Ficha de Identificación:

Edad: 28 años.
Sexo: Femenino.
Ocupación: Ama de Casa.
Lugar de Origen: Cd. Juárez, Chihuahua.
Lugar de Residencia: Cd. Juárez, ChihuahuaFecha de ingreso: 28 de julio del 2010.
Fecha de interrogatorio: 01 agosto 2010.
Tipo de Interrogatorio: Directo.

Interrogatório:

…Antecedentes Heredo-Familiares…
Abuela maternacisticercosis. Resto sin importancia.

…Antecedentes Personales No Patológicos…
Tabaquismo (-)
Alcoholismo (+) de los 14 a los 19 años, diariamente hasta la embriaguez.
Toxicomanías. Consumo de cocaína entres ocasiones.

…Antecedentes Personales Patológicos…
Quirúrgicos: cesárea hace 11 años.
Crónico degenerativos: enfermedad desmielinizante diagnosticada hace 5 años.

…Padecimiento Actual…Inicia el día 23 de julio del 2010 con parestesia de miembro pélvico izquierdo y paresia leve de ambos miembros pélvicos, la cual aumenta progresivamente hasta llegar a la dificultad para labipedestación y marcha el día 27 de julio. Presenta también diplopía y edema palpebral de ojo derecho.

…Interrogatorio por Aparatos y Sistemas…

Digestivo: cuadros de diarrea intermitente de un mes deevolución. Otros datos patológicos preguntados y negados.
Respiratorio: datos patológicos preguntados y negados.
Circulatorio: datos patológicos preguntados y negados.
Urinario: datos patológicospreguntados y negados.
Gineco-Obstétrico: Dolor tipo cólico atribuido a trastorno menstrual y leucorrea color café oscuro sin prurito. FUR 28/05/2010.
Hemático y Linfático: datos patológicos preguntadosy negados.
Endócrino: datos patológicos preguntados y negados.
Nervioso: lo mencionado en padecimiento actual. Otros datos patológicos preguntados y negados.
Músculo Esquelético: lo mencionado enpadecimiento actual. Otros datos patológicos preguntados y negados.
Piel, Mucosas y Anexos: datos patológicos preguntados y negados.
Síntomas Generales: astenia, adinamia.

…Exploración física…...