Caso Clinico Final

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Centro Educativo
José Dolores Rodríguez Tamayo

Caso Clínico

limentación Enteral en Pancreatitis Agud
Presentado por: Santos Damián Góngora Dzay.
Maestra en turno: L.N. Graciela Alejos Santos

Fecha: 28 – 04 - 2015

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DATOS PERSONALES
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Candelaria Rodríguez Cetz
TELÉFONO: 9991731949
EXPEDIENTE: 612-919
EDAD: 72 años

FECHA: 15 / 11 / 14

HORA: 8:45 amSERVICIO: Medicina interna

CAMA: 225 C

FECHA DE NACIMIENTO: 02 / 02 / 43

SEXO: Mujer

GRUPO DE EDAD: >60

DIRECCIÓN: Calle 20 A X 23 Y 27 Hunucma Yucatán

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NACIONALIDAD: Mexicana

ESCOLARIDAD: Primaria Completa RELIGIÓN: Testigo de Jehová IDIOMA: Español
ESTADO CIVIL: Viuda

OCUPACIÓN: Labores del hogar

MOTIVO DE CONSULTA: Dolores epigástricos acompañado de nauseas y vómito

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Fecha: 28 – 04 -2015

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DATOS CLÍNICOS
EVALUACIÓN
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padre Fallecido de Cirrosis Hepática y Madre
Fallecida de Infección Pulmonar.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Padeció de Cálculos Biliares Hace 18
Años.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: MENARCA: 11
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
(prednisona) y azatioprina.

se

instaura

FUR: Agosto de 1987
pauta

con

corticosteroides

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ANTECEDENTES
PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
Habita en casa propia construida de techo y paredes de concreto, la cual
cuenta con dos habitaciones en las que habitan dos personas sin
hacinamiento ni promiscuidad, cuenta con agua, luz y drenaje, cocina con
gas, zoonosis negativa, refiere baño diario, aseo dental 3 veces por día,
alimentación insuficiente desde hace 3 días debido a molestiasdigestivas
después de ingerir algún alimento , Niega tabaquismo, alcoholismo y
toxicomanias, no presenta cartilla de vacunación.

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PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere dolor epigástrico sin defensa muscular desde hace ya 3 días
después de ingerir cualquier alimento y los dolores son mas intensos si
ingiere volúmenes mayores de dichos alimentos.
Desde hace 2 días le son frecuentesnauseas y en ocasiones vómitos, niega
automedicación o medicación alguna.
En las ultimas horas ha estado presentado dolores en barra.
Refiere heces pastosas y con presencia de moco (grasa). Esteatorrea.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES: TA 120/80, FC 80, FR 20, T 36°
APARIENCIA FISICA: Regular estado general, despierta y con molestias por
dolor epigástrico, edadcronológica en relación a la aparente, presenta
deshidratación.
CABEZA: Craneo normocéfalo, no presencia de hundimientos ni exostosis.
ABDOMEN: Inflamación a nivel del epigastrio y refiere dolor al tacto

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DATOS BIOQUÍMICOS AL
INGRESO EN URGENCIAS

Fecha: 28 – 04 - 2015

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LABORATORIOS
SOLICITADOS
PARA DIAGNÓSTICO
1.

Aplicación de criterios de ranson

2.

Pruebas de funciónpancreática

3.

Pruebas de estimulación de secretina

4.

Prueba de tolerancia a la glucosa

5.

Perfil de lípidos de tolerancia a la glucosa

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DATOS DIETÉTICOS

RECORDATORIO DE 24 HORAS
DESAYUNO: En casa a las 9:00 am – 4 galletas marias y ¼
taza de maicena
COLACIÓN: En casa a las 12:00 am - ½ pieza de manzana
COMIDA: No la realizó
COLACIÓN: No la Realizó
CENA: A las 8:00pm en casa – 1 rebana de pan blanco
con 30g de carne de pollo.

INGESTIÓN DE
ENERGÍA:
275 Kcal
Ingestión calórica
insuficiente para
mantener un
adecuado estado
de nutrición

AGUA: 2 vasos de agua en todo el día.
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FRECUENCIA DE
CONSUMO DE
ALIMENTOS

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (7 DÍAS)
VERDURAS

2

FRUTAS

5

CEREALES

7

LEGUMINOSAS

2

AOA

5

LECHE

0

ACEITES YGRASAS

4

AZUCARES

3

ALIMENTOS LIBRES DE ENERGIA

2

BEBIDAS ALCOHOLICAS

0

SUPLEMENTOS

0
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DATOS
SOCIOECONÓMICOS
SUELDO SEMANAL: Hijos $850
$500

GASTOS EN ALIMENTACIÓN:

ALERGIA ALIMENTARIA: ninguna
INTOLERACIA ALIMENTARIA: Lactosa
ALIMENTOS QUE PREFIERE: Pan blanco, pollo, galletas, atole y todo tipo de
verduras.
ALIMENTOS QUE NO PREFIERE: Carne de cerdo y...