Caso clinico hepatitis b

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  • Publicado : 7 de septiembre de 2012
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CASO CLINICO

* ANAMNESIS

1. Datos de identificación del paciente.
Nombre del paciente: MJCO.
Edad: 45 años.
Sexo: Masculino.
Procedencia: Bogotá.
Residencia: Teusaquillo.
Documentode identificación: 93 456 789
EPS: Café Salud
Ocupación: Contador Público.
Estado Civil: viudo.
Acompañante: hijo.
Fecha de Ingreso: 12 de Mayo de 2012

a. Antecedentes personales.Quirúrgicos: hernia umbilical a los 16 años.
Patológicos: no refiere.
Alérgicos: no refiere.

b. Antecedentes familiares.
Quirúrgicos:
* padre hernia discal y apendicectomía.
* Madre: norefiere.
Patológicos: no refiere.
Farmacológicos: no refiere.
Tóxicos: no refiere.
Alérgicos: no refiere.
Hábitos y costumbres: el paciente no toma, no fuma y no consume ninguna sustancia psicoactiva.Hábitos alimentarios: come 5 veces al día, tiene una dieta balanceada, proporciona muy bien sus comidas.

MOTIVO DE CONSULTA:
Ingresa paciente acompañado por su hijo manifestando cefalea punzanteopresiva, malestar general, nauseas, vómito, fotofobia, astromialgia, dolor referido en región subcostal irradiado en región derecha que mejora jalándose la piel, acompañado de astenia, en la parteemocional se encuentra triste e irritable.
Se realiza examen físico e interrogatorio por sistemas encontrando al paciente consciente orientado, en sus tres esferas y alerta con lenguaje coherente yfluido; presentando signos vitales de:
* TA: 110/70 mmHg
* FC: 61 latidos x minutos
* FR: 17 respiraciones x minuto
* T: 37.7°C
Talla: 1.65
Peso: 53

SISTEMAS
Tegumentario: pielamarillenta generalizada con resequedad, presencia de ojeras, facies cadavérico.
Sistema Respiratorio.
Voz débil. Dolor torácico precordial izquierdo opresivo, punzante y con palpitaciones; disnea.Sistema Digestivo.
Nauseas, vómito, en ocasiones poco apetito, sensación de distención abdominal por las mañanas con dolor y flatulencia, en ocasiones ardor en epigastrio sin necesidad de consumir...
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