Historia Clínica Hepatitis B

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS

* IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Claudia Beatriz Maldonado
Sexo: Femenino
Edad: 25 años
Ocupación: Economista
Lugar de origen: Cali
Lugar de residencia: Bogotá hace 20 años
Estado civil: Soltera
Domicilio: Calle 120 #34-16
Religión: Católica
Teléfono: 3006784563
EPS: Saludcoop

* MOTIVO DE CONSULTACansancio, malestar y vómito.

* ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que acude a consulta médica por presentar malestar general y dolor abdominal hace 8 días de inicio abrupto, concomitantemente presenta diarrea de 2 a 3 veces al día, caracterizada por deposiciones blancas sin presencia de sangre, pujo ni tenesmo. Al mismo tiempo nota que la orina está de un color oscuro, sin presentar disuria nitenesmo vesical. Tres días después presenta vómito que continúa con una frecuencia de 1 a 2 veces por día, al día siguiente la paciente refiere sentirse cansada, impidiéndole realizar sus labores diarias. Refiere que su dolor es de tipo punzante localizado por todo el abdomen que “va y vuelve” por 30 minutos de 3 a 5 veces al día, se le alivia con naproxeno por un momento pero regresa de nuevo. Hacecuatro días la paciente refiere haber tenido fiebre no cuantificada durante el día y hace unas horas volvió a presentar fiebre de nuevo. Refiere pérdida del apetito desde hace dos días.

* REVISIÓN POR SISTEMAS

* SÍNTOMAS GENERALES: Paciente presenta astenia, adinamia, malestar y fiebre. Niega escalofrío, pérdida de peso, insomnio o anemia.

* CABEZA: No refiere cefalea nihaber tenido historia de trauma craneal. Presenta nauseas y vómito.

* OJOS: Refiere notarse las escleras amarillas. La paciente no presenta trastornos de la visión, cambios en la agudeza visual, edema, diplopia, secreción conjuntival, fotofobia, historia de glaucoma, inyección conjuntival, lagrimeo o sequedad, ni refiere tener historia de trauma ocular.

* NARIZ: Paciente refiererinitis alérgica desde la infancia, por lo cual toma loratadina ocasionalmente (1-2 veces al mes). No refiere descarga purulenta, epistaxis, sinusitis ni pérdida del olfato. Presenta 2 a 3 resfriados al año.

* BOCA: Paciente sin dolores dentarios, caries, sangrados ni inflamaciones de las encías. No padece de ulceraciones en la lengua u otros sitios de la mucosa oral, no refiereglositis, xerostomía, perdida del gusto ni halitosis.

* GARGANTA Y CUELLO: No presenta dolor faríngeo, ronquera, disfonía o afonía. Último episodio de amigdalitis hace 2 años. Paciente sin adenopatías, torícolis ni agrandamiento de la tiroides.

* CARDIO-RESPIRATORIO: No refiere tos, sibilacias, dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, crisis asmatiformes, edemas ni dolorretroesternal. La paciente dice no tener conocimiento previo de soplos cardiacos o hipertensión arterial y nunca se ha realizado radiografías torácicas o electrocardiogramas.

* MAMAS: No refiere dolor, ni descargas por el pezón. La paciente se realiza el autoexamen una vez por semana.

* GASTROINTESTINAL: Refiere pérdida del apetito. No presenta pirosis ni disfagia. Tampoco refierehematemesis, melenas, proctorragia, prurito rectal o flatulencia. Sin antecedentes claros de úlcera péptica, litiasis biliar o poliposis biliar. Niega intolerancia a algún alimento. Buena calidad de alimentación.

* GENITOURINARIO: Paciente no refiere dolor lumbar ni poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orina turbia, retención urinaria, incontinencia ni tenesmo vesical. Calibre y fuerzadel chorro urinario normal.

* GINECO-OBSTÉTRICO: Menarquia a los 12 años, ciclos menstruales regulares. Paciente no refiere metrorragia, dismenorrea, amenorrea, leucorrea ni prúrito genital. Sin historia de embarazos previos. Última citología hace dos años con resultado normal. No uso de anticonceptivos, pues la paciente refiere prácticas homosexuales.

* ENFERMEDADES...