Caso Clinico Hipertension

NOTA MEDICA DE HIPERTENSION

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre:
Clínica: #03 MF
Religión: católica
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: casada
Edad: 35 años
Sexo: Femenino

MC: Se trata de paciente femenina de 35 años de edad la cual es referida de la clínica #03 por su médico familiar al HGR 110 de urgencias por presentar desde hace 3 días con dolor de MPI, acompañado de cambio decoloración hasta tibia anterior, hinchazón. Solo refiere antecedente de haber ido a Mazatlán con su familia hace un mes.

SITUACION FAMILIAR: Casada desde hace 10 años, forma una familia nuclear simple en fase de dispersión según Geyman; ya que vive con su esposo, y sus dos hijas de 7 y 5 años respectivamente, desarrollo tradicional y de acuerdo a su ocupación empleado ya que refiere ella se dedicaal hogar, y su esposo es empleado de una fábrica, y conviven con ambas familias. Demografía urbana, de acuerdo a su integración es Integrada ya que viven juntos y cada uno cumple sus funciones de socialización, afecto, cuidado, estatus y reproducción.

APNP: Tabaquismo y alcoholismo negados. Sedentaria. Vive en casa habitación propia, la cual cuenta con servicios de agua, luz y drenaje. Niegafauna nociva y fauna doméstica.

APP: Alergias negadas. Qx negadas. Transfusiones negadas. Niega DM2 e Hipertensión.

AHF: Madre Hipertensa y obesa, Padre obeso y diabético.

EF: T/A 160/100 FC 98 FR 20 T 36.6 Peso: 90 Kg Talla 1.66 IMC: 32
Tranquila, consciente, orientada, buena coloración de piel y tegumentos, mucosas hidratadas, campos pulmonares con murmullo vesicular audible, noruidos agregados, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos, ápex cardiaco en 5to espacio intercostal, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, no doloroso, peristalsis presente, no megalias, extremidades superiores integras, pulsos presente, extremidad inferior izquierda con placa eritematosa indurada dolorosa a la palpación de aprox 20 cms que abarcatibia anterior, sin secreciones, pulsos presentes, no limitación de movimiento, resto sdp.

Idx: Celulitis MPI
Hipertensión descontrolada
Obesidad grado Grado II
Sedentarismo
Familia nuclear simple aparentemente funcional e Integrada.

Plan: 1.- AHNO
2.- Sol fisiológica 250 cc IV p/1hr
3.- Dicloxacilina 500 mg IV d.u.
-Clindamicina 600 mg IV d.u.
- Ketorolaco 30 mg IV d.u.
- Captopril 25 mg sl
4.- Toma de T/A en 30 minutos
- IC a Angiologia

Se vuelve a interrogar a la paciente sobre antecedente de Hipertensión o si está tomando medicamento antihipertensivo y lo niega, por lo que se le informa acerca de su T/A así como su valoración por Angiología y esta acepta.

IC Angiología:Refiere no tiene criterios para hospitalización, se trata de Celulitis de MPU probablemente a Streptococos y le da receta por: Clindamicina 600 mg caps 1 c/12hrs, Eritromicina 500 mg tabs 1 c/8hrs, Diclofenaco 100 mg tab 1 c/12hrs, Paracetamol 500 mg tab 1 c/8hrs. Y la de alta.

Nota de evolución urgencias:
Paciente la cual a los 30 minutos se toma T/A de 150/100, se da nuevamente Captopril25 mg sl.
A la hora se vuelve a revalorar se toma T/A de 140/90, la paciente se refiere asintomática por lo que se da de alta, se habla sobre la probabilidad de cursar con hipertensión, y requiere de toma de T/A por una semana sin embargo si nota que dos cifras arteriales la TAD está por arriba de 100mmHg acuda con su médico familiar con el reporte para inicio o valorar tratamientoantihipertensivo, así como se instruye sobre inicio de ejercicio diario, así como indispensable de dieta por lo que debe llevar manejo por nutrición, y realizar sus detecciones para DM2. Y se orienta sobre las complicaciones de cursar con cifras hipertensivas altas.
Se da de alta con las siguientes indicaciones:
Alta a su domicilio
Cita abierta a urgencias de su unidad
Acudir con su médico...