CASO CLINICO METODO DE ENFERMERIA

CASO CLINICO
METODO DE ENFERMERÍA

Nombre: Ana Gómez Pérez de arce
Estudiante de enfermería segundo año

Situación actual en la hospitalización
Visita de enfermería
• Sr. Guido Arancibia Fernández, de 39
años de edad, vive en Mejillones con
su esposa y sus 4 hijos. Tiene
trabajos ocasionales de maestro
soldador y practica deportes
extremos. No presenta antecedentes
mórbidos. Refiereantecedentes
mórbidos familiares; la madre
padece diabetes y el padre sufre de
ataques de gota hace 3 años. Como
antecedentes quirúrgicos refiere una
operación por fractura tibioperonea
hace 7 años.

Motivo de ingreso
•

El dia 10/06/14 por sus propios medios Don
Guido Arancibia llega desde Mejillones al
servicio de urgencia del hospital regional de
Antofagasta por un gran dolor en su extremidad
inferiorizquierda (10/10 en escala EVA) además
de edema, eritema y calor local, recibe el
diagnostico medico de trombosis venosa
profunda, y al día siguiente es trasladado al
servicio de cirugía del hospital en donde a
permanecido 3 días con la medicación
correspondiente. Refiere que el 1/06/14 primer
día en que manifiesta el cuadro, consulta en
Mejillones en donde es derivado a su hogar con
indicación detomar diclofenaco por 7 días, no
conforme con esta situación y viéndose obligado
por el empeoramiento de su condición se dirige
a Antofagasta.

En el servicio de cirugía del hospital se encuentra con la prescripción de mantener reposo
absoluto y con el siguiente tratamiento farmacológico:
• S. fisiológico 250 cc con 25 mil U heparina 10 ml/Hr
• Nefersil inyectable 100 mg

Valoración focalizada
•

Eldía 13/06/14, don Guido Arancibia se encuentra
consciente, lucido, orientado en tiempo y espacio.
Se expresa con fluidez, coherencia, y con tono de
voz regular. Se demuestra cooperador en todo
momento. Signos vitales normales. Su estado de
higiene es excelente. Sigue en reposo absoluto,
pero hace un día que el medico le permitió
levantarse solo para ir al baño. Refiere mucho
dolor en su miembroinferior izquierdo, sobretodo
a la palpación, lo clasifica con un 8,5 en la escala
de EVA, específicamente en la cara medial de la
pierna y la zona bajo la patela. El volumen de la
extremidad se observa aumentado comparado
con la pierna derecha. Presenta calor local y
edema con fóvea en toda la extremidad, se
evidencia un mayor acumulo en la zona bajo la
patela. No presenta eritema. Llene capilarnormal.
El pulso pedio de la extremidad afectada no
presenta variaciones en comparación con las otras
extremidades. Don Guido expresa sentirse muy
preocupado por su pronostico ya que es incierto,
ansioso y profundamente angustiado, manifiesta
que duerme muy poco, porque se despierta
durante la noche y le cuesta mucho conciliar el
sueño, además esta estreñido.

Signos vitales:
- PA: 125/77 mmHg(normotenso)
- FR: 18 rpm (eupneico)
- FC: 70
- Temperatura: 36°C
Patrón de eliminación:
- Diuresis (+) 3 veces al día, (400
ml), coloración clara y sin
hematuria. Apróx. 1200 ml/día
- Deposición: 2 veces durante su
estadía en el hospital (4 días),
poca cantidad.

Medidas antropométricas:
- Peso: 75 kg
- Talla: 1,70 m
- IMC: 25,95 (normal)

Exámenes alterados:
- Potasio: 3,52 meq/L
- Eosinofilos: 1,7%
- Baciliformes: 0%

Lista priorizada de DE y CP
Diagnostico de enfermería
Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional, enfermedad física y cambios en el rol social
Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, crisis situacionales, estrés, amenaza de muerte, amenaza para el estado de salud y
para el autoconcepto m/p nerviosismo, insomnio, expresa preocupaciones debidas a cambiosen acontecimientos vitales,
inquietud, angustia, distrés, temor, preocupación creciente, persistente aumento de la impotencia, e incertidumbre.
Sufrimiento espiritual r/c ansiedad m/p expresa falta de aceptación, falta de serenidad , sufrimiento y afrontamiento ineficaz
Temor r/c dolor, separación del sistema de apoyo en una situación potencialmente estresante, falta de familiaridad con las...