Caso clinico para un renal cronico

 
Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN (FDI)Nombre:Edad:
63 años
Sexo:
Masculino
Religión:
católica
Escolaridad:
Secundaria
Ocupación:
descarga de tráiler
Fecha de ingreso:
20/11/10
Domicilio:
Calle letra C #225. Col. Roberto de laMadrid C.P; 2500.
Originario:
Cuernavaca
Residencia:
Rosarito B.C Mex. Desde hace 24años.
Unidad de servicio:
Hospital General de playasdeRosarito (HGR)
Servicio:
medicina interna / Nefrología
Cama:
No. 10
Fecha y hora de elaboración:
24/11/1015:00hrs
Tipo de interrogatorio:
Directo
Persona responsable:
Edna (esposa)
Nombre de quien lo elabora:
Veyna RochaAbraham Irishd (MIP 1).
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES(AHF)
Abuelos maternos y paternos: Finados desconoceedad, estado de salud y antecedentesheredofamiliares.Padre: Finado a los 65 años de edad en aparentebuen estado de salud.Madre: Finada de 55 años de edad padeció dediabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia.Ignora edad diagnostica.Hermanos: seis de los cuales; cinco son hombresde 58, 57, 66, 65, y 64 años en aparentementebuen estado de salud. Hermana una de 41 años,también en aparentemente buen estado de salud.Hijos: una varón de 47 años y treshijas de 39,50y 51 años. Todos vivos en aparentemente óptimoestado de salud

Ignora la presencia de: Hipertensión, Diabetes,Enfermedad acido péptica, evento vascular,cerebral, enfermedad tiroidea, obesidad, artritisreumatoide, lupus, cáncer, asma o alergias,enfermedades mentales, malformacionescongénitas, hepatitis, SIDA, tuberculosis,alcoholismo, tabaquismo, drogadicción.
ANTECEDENTESPERSONALES NOPATOLÓGICOS (APNP)
Originario de Cuernavaca y residente de Rosaritodesde hace 24 años. No ha tenido viajes resientes.Termino la secundaria y se dedica a descargarcajas de tráiler.
HABITACIÓN
Casa propia de bloque, con techo de madera ypiso del mismo. Es habitada por 6 individuostodos de la misma familia (padres e hijos). Seencuentra ubicada en una zona urbana, cuenta con3 cuartos, cuentacon un baño dentro, conectado ala red pluvial. La basura pasa una vez porsemana. Tiene mascotas (perro, pericos, y gato[ignora de estos inmunizaciones]), flora fuera dela casa (árbol y rosal), no hay plaga o faunanociva.
HIGIENE PERSONAL
Baño c/3 día, con cambios de ropa interior c/3día. Cepillado dental de 2 veces por día.
ALIMENTACIÓN
Tiene restricciones alimenticias debido a quepadece deenfermedad renal crónica, come sustres comidas diarias, no come en la calle, no comecomida chatarra, no hay intolerancia a alimentos.Consume suplementos alimenticios, de los cualesignora la formula y casa comercial. Su comidafavorita es el mole y no le gustan los embutidos,ni comida frita.Recordatorio alimentario de 24 hrs:Lo expedido por el HGR
 
Líquidos:Toma diariamente menos de 500ml deagua, caféuna tasa cada mañana. No toma soda.Carnes:
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Bovino: 1/7
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Porcino: 0/7
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Avícola: 2/7
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Pescado: 1/7Vegetales:
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Frutas: 7/7
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Verduras: 7/7
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Leguminosas: 7/7Lácteos:
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Leche: 0/7
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Queso: 0/7
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Mantequilla: 0/7Cereales:
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Avena: 1/7
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Linaza: 0/7
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Trigos: 0/7
MEDIDAS RECREATIVAS
No tiene actividades recreativasCAUSAS DE ESTRÉS
El conocimiento de enfermedad y pronóstico dela misma.
INMUNIZACIONES
Cuenta con esquema de vacunación completopara el sexo y edad. Fue vacunadoprofilactivamente
con H. influenzae, Influenza,hepatitis y citomegalovirus.
METODOS DE DETECCIÓN OPORTUNA
Se ha realizado en diversas ocasiones el perfilrenal, gammagrafía renal, ultrasonido renal, glicemia, los que refiere el pacientedemostrarenfermedad renal crónica.
ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS (APP)CRONICODEGENERATIVAS
Padece de hipertensión arterial sistémicadiagnosticada y tratada por facultativo a partir del10/mayo/09. El tratamiento farmacológico conLosartan 1 tableta de 50mg c/12, Nifedipino 1tableta c/12, Enalapril 1 tableta de 20mg c/8h.Diabetes mellitus tipo II tratada y diagnosticadapor facultativo el...