Caso Clinico Pedia

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
“DR. JUAN I. MENCHACA”

DIVISIÓN DE PEDIATRIA
Sesión de caso clínico
05 de Noviembre de 2012

FICHA CLÍNICA:Nombre: CMGI 9 años de edadFecha de nacimiento: 29/12/2002Lugar de origen: El salto, JaliscoIngreso: 03/09/2012 | Servicio: NutriciónCoordinador: Dr. Edgar Vázquez GaribayMedico Adscrito al servicio de NutriciónDiscute: Ana AlejandraEcheverría Solís R1PM Resumen: Miguel Ángel Verdugo Robles R1PM Invitados: Radiología: Dr. Eloy López Marure Genética: Dr. Román Corona |
MOTIVO DE CONSULTA: Desnutrición
PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO
Comenta la madre que un día previo a su ingreso acude al centro de salud refiriendo que hace un año el peso de la paciente era de 11 kg y durante el último año ha notado pérdidade peso considerable. Refiere también dificultad para la deglución y expulsión de los alimentos por la boca y nariz minutos después de alimentarla, por lo que es referida a este hospital, acude a urgencias pediatría y se decide su ingreso directo a nutrición.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre de 40 años de edad, unión libre, ama de casa, escolaridad secundaria completa, Hipertensión arterial,alérgica a la penicilina, niega traumatismo, tatuajes, toxicomanías, se le realizo OTB hace 6 años y colecistectomía por colecistitis litiásica hace 4 años, niega antecedentes infecciosos. No proporciona datos del padre, refiere que se encuentra en Estados Unidos, lo refiere sano, niega consanguinidad. G5P5, el primer hijo es de su primer esposo, tres hijos con otra pareja y otro con su nuevapareja, resto de familiares con hipertensión arterial abuelos maternos y tíos maternos.
ANTECEDENTES GESTACIONALES Y PERINATALTES
Producto de la 3ª gestación, nacida en clínica particular de Tototlán, planeado, deseado. Control prenatal 3/3/3, normoevolutivo, USG referido sin alteración, obtenido vía vaginal, atendido en hospital, de 40 semanas de gestación, desconoce si requirió maniobrasde reanimación y tiempo de primera inspiración, con peso de 2700 g. Desconoce si le realizaron Tamiz neonatal.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Originaria y residente de El salto, Jalisco, vive en vivienda rural, de un solo cuarto, de cemento, con piso firme, fauna nociva (cucarachas, serpientes y ratones) niega convivir con animales, no cuentan con drenaje, refiere fosa séptica, pero sicon el resto de los servicios. Higiene regular. Ingreso mensual de 1200, inmunizaciones completas, desarrollo psicomotriz, presenta sostén cefálico a los 4 meses, sedentación a los 10 meses, niega gateo, no camina, no habla, leche materna por 3 días, refiere alimentarla de los 3 días de nacida a los 6 años con formula de soya endulzada con miel caro, introducción de alimentos al año de edad abase de frutas, verduras y Gerber. De los 6 años a previa hospitalización con leche entera y alimentada con frutas, verduras, carne de pollo, res, huevo, leguminosas, obteniendo en el recordatorio de 24 horas: 457 Kcal totales, 66.9 Kcal por kg de peso, 12g de proteínas totales.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere la madre que desde los 8 días de nacida es hospitalizada por presentarrechazo al aliento y vómitos de coloración negra, la llevó con médico particular quien receta medicamento no especificado y no le mencionaron diagnostico. Al año siete meses de edad se diagnostica fenilcetonuria, desconoce el abordaje y como se hizo el diagnostico, sin mencionar tratamiento; sin atención por aproximadamente 7 años.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
A su ingreso al servicio denutrición se inicia manejo con formula alfare por medio de Sonda nasogastrica, Polivitaminas, Gluconato de calcio, sulfato ferroso, sin embargo presenta reflujo nasal y vómitos de la formula, se toma radiografía de tórax encontrando sonda enteral acodada en la faringe, se retira y se coloca nuevamente, presentando el mismo cuadro, se decide dejar en ayuno con NPT, se le realiza esofagograma con reporte...