CASO CLINICO TERMINADO

CASO
CLÍNICO
Adriana Milena Martínez Zapata

fuente de información
Paciente, familia e historia
clínica

Sexo: femenino
Edad:79 años

ANAMN
ESIS

Peso: 80 kgs
Talla: 1.63 cm
Indice de masa
corporal:30(sobrepesol)

Estado civil: Casada
Religión: católica
Oficio: ama de casa
Escolaridad: primaria
Barrio: la Unión Itagüí
Fecha de ingreso: 7 de septiembre de 2012

ANTECEDENTES
PERSONALES
• EPOCoxigeno
requirente.
• HTA
• DM tipo 2
• TAB

QUIRÚRGICOS
• Herniorrafia
umbilical
GINECOBSTETRICOS • Cirugía en
antebrazo
• 16 embarazos
derecho.
• 14 hijos

ALÉRGICOS
• Ninguno

• 2 abortos
FAMILIARES
• negativo

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que ingresa a las 2:54 de la madrugada a
el hospital San Rafael, con sus hijas quienes refieren
cuadro de dos días de evolución consistente de
alucinacionesvisuales, momentos de
desorientación en tiempo y espacio, hijas refieren
que revivió momentos de su juventud, en la noche
con alucinaciones auditivas se levanta rápidamente
de su cama y sufre caída desde su misma altura.

SIGNOS
VITALES

Tomados el día 10 de septiembre de 2012 a las 8:50

frecuencia cardiaca:87 x´
frecuencia respiratoria:25 x ´
temperatura:36.5 grados
presión arterial:90/50 mm deHg
saturación O2: 93%(con O2)
81%(sin O2)

EXAMEN FISICO

REGION CEFALICA :cabello hidratado, brillante y
abundante.
REGION FACIAL: Conjuntivas rosadas, esclerotidas
blancas, mucosas orales hidratadas, ojos de
mapache, con oxigeno a 3 litros.
CUELLO: sin adenopatías
MIEMBROS SUPERIORES: con catéter venoso
periférico para tratamiento en miembro superior
izquierdo
TORAX: simétrico, con buenaexpansión torácica
ABDOMEN: blando sin dolor a la palpación.
GENITALES: sanos
MIEMBROS INFERIORES: con laceraciones, en ambas
piernas y edemas grado 3.

DIAGNOSTICO
ACTUAL

TEC LEVE

Un traumatismo encéfalo
craneano (T.E.C.) es la alteración en la
función neurológica u otra evidencia de
patología cerebral a causa de una fuerza
traumática externa que ocasione un daño
físico en el encéfaloCLASIFICACIÓN
Leve
En el TEC leve los pacientes han
experimentado una pérdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se
presentan incluyen dolor de cabeza,
confusión y amnesia. Existe una
recuperación neurológica completa a pesar
de que algunos de estos pacientes tienen
dificultades de concentración o memoria
pasajeras.

Moderado
En el TEC moderado el paciente se
encuentra letárgico oestuporoso.
Clínicamente, los pacientes con TEC
moderado requieren hospitalización y
pueden necesitar una intervención
neuroquirúrgica además están
asociados con una mayor
probabilidad de hallazgos anormales
en las técnicas de neuroimagen.

Grave
En el TEC grave o severo el paciente no
puede abrir sus ojos, seguir órdenes y
sufre de lesiones neurológicas
significativas. Por lo general tiene unaneuroimagen anormal, es decir, a la
tomografia computarizada
(TAC) se observa
fractura del cráneo o
hemorragia intracraneal

EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial, el TEC es la causa principal del
amplio número de años de vida potencialmente
perdidos. En países tanto desarrollados como en
vías de desarrollo los vehículos a motor son la
primera causa de TEC en personas jóvenes
particularmente. Las caídas sonla principal causa
de TEC en personas mayores a 65 años.

ETIOLOGIA

En los países sin guerra, la mayoría de TCE
son causados por accidentes de vehículos de
motor con el 78% de los casos de TCE severo
de los cuales 53% fueron accidentes por
automóvil, 22% accidentes de motocicleta y
3% atropellados. Otras causas importantes
son los accidentes laborales, con 19%

Accidente

Buena
recuperación %Estado vegetativo +
muerte %

Tránsito, pasajeros

5

48

Tránsito, atropellados

7.8

57

Caída

6

52

Clasificación de las lesiones craneales
según el tipo de daño
Daño primario

Daño secundario

•Laceraciones del cuero
cabelludo
•Fracturas de cráneo
•Contusiones y laceraciones
del cerebro
•Lesión axonal difusa
•Lesiones vasculares

•Edema cerebral
•Daño cerebral isquémico
•Daño cerebral...