Casos clinicos de enfermeria

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ABREVIATURAS Y SIGLAS:
* P.A.E: Proceso de Atención de Enfermería.
* A.P: Atención Primaria.
* R/C: Relacionado con.
* M/P: Manifestado por.
* HTA: Hipertensión arterial.
* Dx: Diagnóstico.
* F.C: Frecuencia cardíaca.
* F.R: Frecuencia respiratoria.
* Tª: Temperatura.
* I.M.C: Índice de masa corporal.
* mm: Milímetros.
0.-INTRODUCCIÓNOBJETIVOS DEL TRABAJO:
*  Poner en práctica los conocimientos teóricos adquiridos sobre el P.A.E.
*  Realizar un completo seguimiento de un paciente, detectando con anterioridad las posibles necesidades no cubiertas.
*  Establecer una relación de empatía con el paciente que nos ayude a llevar a cabo una atención integral del mismo.
 OBSTÁCULOS QUE PIENSO ENCONTRAR:
*  Pocacolaboración o falta de interés por parte del paciente o familia.
*  Poca colaboración por parte del enfermero-a y/o médico-a que lleva al paciente.
*  Falta de conocimientos y destreza suficientes para llevar a cabo un Proceso de Atención de Enfermería en todas sus etapas.
*  Poco tiempo para  poder realizar un completo diagnóstico de las necesidades del paciente así como para poder llevar acabo el seguimiento necesario para poder sacar conclusiones.
 MODELO UTILIZADO:
             Para la realización de este estudio de caso utilicé el modelo de Virginia Henderson que recoge las 14 necesidades básicas que todo individuo debe tener satisfechas.
 1.-VALORACIÓN:
A-RECOGIDA DE DATOS
            Pedro L. C.  Es un paciente de 54 años que acude, el 09/05/2010, a la consulta de A. P. Por una tos persistente de aproximadamente dos meses de evolución.
            El médico le hace la exploración pertinente, le pide una radiografía de tórax, una analítica, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermería para que se le realice la prueba del PPD. Ya en la consulta de Enfermería se procede a la apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante losúltimos 25 años residiendo en Barcelona, donde trabajaba como electricista.
            Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 años y uno de sus hijos (varón) de 20 años. Los otros tres hijos (varón 21 años, mujer 27 años y varón 30 años) viven en Barcelona.
            Al realizar la exploración se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica queestá obeso para su talla.
            Exploración Física:
*  Peso: 107 Kilos
*  Talla: 165 Cms.
*  T.A: 180/120
*  I.M.C: 39
*  Tª: Afebril (36º)
*  F.C: 77 p.m.
*  F.R: 19 r. m.
*  Estado de la piel: buena, sin úlceras ni heridas y bien hidratada
            Antecedentes familiares
                        Ningún dato de interés.
            Antecedentespersonales:
                        Ingreso hospitalario hace 30 años por una caída con rotura de clavícula.
                        No medicación actualmente.
                        Alérgico al Metamizol.
                        Miopía
Una vez recogidos todos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermería para ver el resultado de la prueba de la Tuberculina y para incluirlo en elprotocolo de HTA y hacer el despistaje.
b.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS:
*  Analítica: Ningún valor alterado.
*  Radiografía de tórax: Dentro de la normalidad.
*  Prueba de la Tuberculina: P.P.D.  16 x 20 mm
C.-VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
-Oxigenación: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 feria/día. Piel ymucosas con coloración normales.
-Nutrición e Hidratación: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, aunque según afirma “como mucha fruta”. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al día, “Tengo mucha sed”. Bebedor de aprox. 70 gramos de alcohol/día.
            Posee todas las piezas dentarias.
-Eliminación: Hábito intestinal de 2...
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