CBT No1 agustin reyes ponce

CBT No 1 SAGUSTIN REYES PONCE
ESMERALDA GARCIA MARTINEZ
GRUPO: 202
MATERIA: SUBMODULO IV
TERCER SEMESTRE
“CARRERA DE ENFERMERIA”
(HISTORIA CLINICA DE UNA ENFERMADAD)




HISTORIALCLINICO DE UN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
CASO CLÍNICO.
Expediente clínico.
Hospital: IMSS.
Datos Generales del Paciente:
Mujer de 78años de edad. ( EN ESTE APARTADO LA EDAD)
Antecedentes patológicos:
• Hipertensión arterial.
• Cardiopatía isquémica. Desde hace 10 años.
• Insuficiencia cardíaca clase funcional NYHA II.
•Insuficiencia renal crónica con creatininas en torno a 1.5 mg/dl.
• Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace más de 20 años. Actualmente tratada con insulina NPH 24-0-22 UI.
• Infecciones urinarias derepetición: 4 en el último año.
Tratamiento habitual:
• Bisoprolol 5 mg/día.
• Enalapril 20 mg/día.
• Hidroclorotiazida 12.5 mg/día.
• Ácido acetilsalicílico 100 mg/día.
• Nitroglicerina enparche 5 mg/día.
• Insulina NPH 24-0-22 UI.
Exploración física:
• Consciente y orientada. Sobrepeso. TA 150/70. Ta 38oC.
• IMC 29.
• Cuestionario abreviado del estado mental de Peiffer: 0 errores.
•Exploración física por aparatos normal.
Exploraciones complementarias:
• Hemograma, ionograma y perfil hepático normales.
• Creatinina 1.8 mg/dl. FG MDRD-4 46 ml/min.
• Gasometría venosa: pH7.38, HCO3 22 mEq/L.
• Glucosa 358.
• HbA1c 9.6%.
• Col tot 195 mg/dl, TG 112 mg/dl, HDL 43 mg/dl, LDL 132 mg/dl.
• Orina: >100.000 colonias de Escherichia coli. Micro albuminuria de 24 h de 180mg/dl.
• Hemocultivos: positivos para Escherichia coli.
Manejo hospitalario:
• Tratamiento infección urinaria.
• Prevención complicaciones.
• Tratamiento de la descompensación metabólica.
Tratamientode la infección urinaria:
• Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro hasta espera de antibiograma.
• No administrar quinolonas como primera elección.
• Ecografía abdominal.
Plan...