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FECHA DE EXAMEN: 12/10/2013 FECHA DE ADMISIÓN: 11/10/2013
FILIACIÓN:
Nombre y apellidos: N.C.L Edad: 75 años.
Sexo: Masculino. Ocupación: Agricultor.
Grado de instrucción: Primaria incompleta Estado civil: viudo.
Procedencia: Dpto. SamMartin –Juanjui. Fecha de nacimiento: 03/08/1938
PERFIL DEL EXAMINADO
Modo de vida actual:
Hogar y familia: Vive con su menor hija con quien mantiene buenas relaciones interpersonales.
Vivienda: Casa de un solo piso, construida de ladrillos, techo de calamina y parte de cemento, no cría animales, cuneta con servicios básicos de luz, agua y desagüe, no está expuesto a tóxicos y acontaminantes directos.
Situación económica: dependiente de sus hijos
Ocupación: Agricultor
Actividades religiosas: Católica
Hábitos:
Alimentarios:
Desayuno: avena, maicena, 2 panes con huevo, palta.
Almuerzo: caldo de pollo (un plato)+ arroz, menestra y gallina, como carne de res 2 veces/semana. Bajo consumo de sal.
Cena: Arroz c/frejol + res + caldo de pollo.
Sueño: conservado
Higiene:Refiere buena higiene
Café: Refiere no consumir
Tabaco: Refiere no consumir
Alcohol: Refiere no consumir
Drogas: Refiere no consumir
Medicamentos: Refiere no consumir
Hábitos sexuales: Niega
Actividad física: Niega
Descripción de un día rutinario:
Se despierta a las 5 am. Para iniciar la chacra para el regadío de sus cultivos luego regresa como para descansar y otra vez vuelve a la chacra hastalas 4 de tarde aproximadamente, refiere almorzar en la chacra con la comida que es llevada por su hija menor, refiere hacer trabajo ligero por que recibe ayuda de varios empleados.
Al llegar a su casa después de una larga jornada de trabajo, se dedica a mirar TV noticias y conversar con su familia hasta muy tarde, regularmente suele acostarse a las 8 de la noche.
Datos bibliográficos:Producto de parto espontaneo domiciliario, su padre murió cuando el tenia 6 años no refieres causa, vivió con su madre y 5 hermanos, estudio en Juanjui, juego de estudiar se dedico a trabajar en campos como agricultor sembrando maíz, arroz, plátanos, naranjas.
A la edad de 21 años conoce a su pareja conquien tuvo 6 hijos vivió en su casa propia dedicándose al campo y a su familia.
MOTIVO DE CONSULTA:dificultad respiratoria + tos crónica
Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 40 días
Forma de inicio: insidiosos Curso: progresivo
Paciente hace 40 días acude a centro de salud por tos y expectoración blanquecina sin presencia de dolor y alza térmica el cual fue de inicio gradual desde inicio de su tratamiento de TB pulmonar en febrero del 2013 el cual refiere recibirmedicamentos que no lo calman. 15 días antes del ingreso cuadro persiste sin mejorar, no presenta fiebre, se presenta falta de apetito, el paciente viene de viaje a Trujillo, por lo cual decide pasar visita por consultorios externos por lo cual es transferido a sala para ser observado y estudiado su caso. Actualmente no presenta fiebre y la dificultad respiratoria es leve, presenta una toscrónica.
Funciones biológica
Apetito: Disminuido
Sed: Conservado
Orina: Conservado
Deposiciones: Conservado
Sueño: Conservado
Peso: Pérdida de peso, 4 kg. en 40 días.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Paciente refiere tener todas las vacunas de la infancia y no refiere vacunas recientes.
Paciente con TB pulmonar BK (-) 2008 tratamiento completo
Paciente con TB pulmonar 2013 BK (-) terminotratamiento (12 de agosto 2013)
No refiere alergias ni reacciones a fármacos.
No refiere haber tenido transfusiones sanguíneas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Esposa fallecida por Diabetes Mellitus hace 3 años.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.4oC Pulso: 68 lpm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm Presión arterial:...