CERTIFICADO DE SALVADOR DJ

Form. DPD-112-E

INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
Certificado de Trabajo Electrónico
para los programas de
Accidentes, Enfermedad y Maternidad
No. Correlativo: 201500737476
Código deverificación: 098020
Fecha de utilización: 14/10/2015

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
1. Número de afiliación: 173374679

2. Nombre: ROSA, AGUSTIN, , SALVADOR, ,

3. Documento de identificación: Documentoúnico de identificación, 1961516002010

4. Teléfono:

5. Dirección de Residencia: 55 CALLE 14-52 LO DE BRAN 2 ZONA 6 MIXCO, GUATEMALA
6. Municipio donde trabaja:

GUATEMALA

7. Fecha de ingreso a laempresa: 01/07/2015
9. Solicita atención para:

8. Tipo de riesgo: ENFERMEDAD

Afiliado

9.1 Número de afiliación beneficiario:
9.2 Nombre del beneficiario:

N/A

N/A

9.3 Relación con el afiliado:

N/ADATOS GENERALES DEL PATRONO
10. Número patronal: 142114

11. Nombre del Patrono o razón social: DE TODO PARA LA FAMILIA SOCIEDAD ANONIMA

12. Nombre de la Empresa o Dependencia del Estado: DE TODOPARA LA FAMILIA
13. Dirección: 0C 15-20 Z4 CC MET CEN L110 VLLA NUEVA GVILLA NUEVA GUATEMALA
15. Teléfono: 66466006

14. Nombre del centro de trabajo:

16. Dirección del centro de trabajo: 16 Calle C.C.Proceres Locales 402-05 2-00 zona 10 ZONA 10 GUATEMALA, GUATEMALA

DATOS DE LA RELACIÓN LABORAL
17. POR ACCIDENTE: Fecha en que ocurrió el accidente: N/A
18. En la fecha que ocurrió el accidente elafiliado era trabajador de la empresa: N/A
19. A la fecha en que se solicitan los servicios del Instituto por ENFERMEDAD
el afiliado

Si

20. La afiliada

N/A

es trabajadora de la empresa al momentode iniciar su descanso pre y posparto.

es trabajador de la empresa.

21. El afiliado

No

se encuentra en goce de vacaciones a la fecha actual o en los últimos 6 meses.

22. El afiliado se encuentrade liciencia sin goce de salario del: N/A

al: N/A

23. Fecha en que dejó de ser trabajador de la empresa: N/A
24. Forma de pago:

Salario Base Mensual

EL SUSCRITO PATRONO O SU REPRESENTANTE, HACE...