cesantias


Santiago de Cali, Noviembre 15 de 2013
Señores:
COOMEVA MEDICINA PREPAGADA
Ciudad
REF.: Derecho de petición para solicitar la atención integral que mi diagnóstico médico requiere y enespecial (escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el médico/a)

Yo, CARLOS ARTURO HERNANDEZ VARGAS, identificada/o como aparece bajo mi correspondiente firma, mayor de edad,residente de en ésta ciudad, actuando en mi propio nombre, en ejercicio del derecho de petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución Política y en el artículo 5° del Código ContenciosoAdministrativo, actuando en mi calidad de cotizante a Coomeva Medicina Prepagada y Coomeva EPS, me dirijo respetuosamente a ustedes con el fin de solicitar me sea ordenada la Cirugia recetados por mi médico/atratante, es decir:
(escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el médico/a)

Apoyo mi petición en las siguientes razones:

Apoyo mi petición en las siguientes razones:1. Desde el día ____(___) de _____de ____(____) me encuentro afiliado a la E.P.S /
EPPS-S/ (escriba el nombre de la EPS O EPS-S a la que se encuentra afiliado/a), en
calidad de escribir si esafiliado cotizante o beneficiario, en caso de ser beneficiario de
___,incluya el nombre de la persona que cotiza y que le tiene como beneficiario)
2. En el año (escribir la fecha en la que fuediagnosticada/o) fui diagnosticada/o con
(escribir su diagnóstico médico).
3. Debido a lo anterior, mi médico/a tratante me formuló como terapia antirretroviral
(escribir el medicamento prescrito porel médico/a)
4. Escribir la gestión que a realizado para acceder al tratamiento o medicamento
formulado. Sin que al día de hoy haya sido atendida mi solicitud.
5. Actualmente sigo requiriendo laatención médica relatada en los numerales anteriores.
Lo cual pone en riesgo mi derecho a la vida, a la integridad personal y a la salud.

A efectos de sustentar la solicitud efectuada me...