Cobertura Dental

DENUNCIO REEMBOLSOS GASTOS DENTALES
AVDA. EL BOSQUE SUR 180 • LAS CONDES, SANTIAGO • Call Center: 600 221 3000, desde celular (02) 2782 5398 • www.consorcio.cl

Día

N° 15000030181

Parte I debe sercompletada por el Asegurado Titular

N° PÓLIZA:

NOMBRE ASEGURADO TITULAR:

R.U.T:
EDAD:

CORREO ELECTRÓNICO

Año

FECHA

NOMBRE EMPRESA:

NOMBRE PACIENTE:

Mes

R.U.T:

(Para mantener comunicacióndel gasto presentado):

ORIGINAL: CONSORCIO SEGUROS VIDA

En caso de no desear notificación vía correo electrónico, la comunicación será efectuada a la siguiente dirección:

FECHA 1° CONSULTA

ISAPRECOTIZACIÓN DE SALUD:

FONASA

NINGUNA

Por este medio certifico que, a mi mejor conocimiento, la información entregada es correcta y verdadera. Además,
autorizo a todos los odontólogos o cualquier otroespecialista que me haya examinado, y a todos los hospitales o
cualquier otra institución, para que suministre información completa (adjuntando copias completas de sus archivos) en
relación con estasolicitud o para una Contraloría Dental.
Parte II debe ser completada por el Odontólogo
Dr., para que el paciente pueda beneficiarse de su Seguro de Salud le agradeceremos aportar los siguientesantecedentes:
PROFESIONAL:

R.U.T:

DIRECCIÓN:

CIUDAD:

FONO:

INICIO DE TRATAMIENTO:

CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO:

SI

NO

TÉRMINO DE TRATAMIENTO:

EN CASO DE CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO INDICAR EL Nº DESOLICITUD
ANTERIOR:

DETALLE DEL TRATAMIENTO - INFORMACIÓN OBLIGATORIA
(ademas completar Diagrama a continuación)
CÓDIGO

CANT.

N° PIEZA
DENTARIA

PRESTACIONES

VALOR
UNITARIO

VALOR
TOTAL
FSIC002090713

COPIA: CLIENTE

FECHA
ATENCIÓN

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL DIAGRAMA:
- Piezas ausentes indicar con X, Piezas Extraídas indicar con E.
- Piezas Obturadas indicar rellenando el circulo en laparte correspondiente.
- Prótesis Fija o Removible, efectuar dibujo circundando los círculos.
M=Mesial T=Triturante D=Distal P=Palatino L=Lingual
V=Vestibular
1

17

2

18

3

19

4

8

7

6

5

9

10...