CONCEPTOS BÁSICOS DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

Unidad didáctica 1: Conceptos básicos de documentación médica


1. Define: documentación, documento, medio de soporte, sistema de registro, información clínica.
Documentación: es el conjunto de todos los documentos que se emplean en un proceso. Por ejemplo si el proceso es clínico asistencial se llamaría documentación clínica, si el proceso es administrativo se llamaría documentaciónadministrativa.
Documento: es la información registrada en un soporte. Si la información que tenemos es sanitaria se llamará documento sanitario. Todo soporte de información, susceptible de ser utilizado para los fines que se han diseñado y que contenga conocimientos y que dé cuenta de hechos.
Medio de soporte: es el medio físico donde queda reflejada una información. Ejemplo: DIN A4 Tamaño grande opliego, Ecografía electrocardiogramas, etc.
Sistema de registro: es el mecanismo mediante el cual, se fija el contenido del soporte. Ejemplo: la tinta, los rayos X, impresoras de láser o infección de tinta, etc.
Información clínica: es todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o dato que pueda ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de la persona o la forma de preservarla,cuidarla y, a ser posible, recuperarla.

2. Busca la ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y coméntala.

3. Define documentación científica. ¿Qué requisitos debe tener la información científica?
Es la actividad científica que se ocupa de la recolección o búsqueda y análisis delos documentos científicos y de cualquier fuente de conocimiento nuevo, así como del almacenamiento de la información contenida en estos documentos que haga posible la recuperación y difusión de la misma con el fin de que alcancen con la mayor rapidez y eficacia a quienes puedan utilizarla y serles útiles.
Requisitos:
Debe ser exhaustiva y debe proporcionar toda la información que existía sobrecualquier tema, materia y disciplina.
Precisión para que proporcione al usuario la información exacta y concreta que necesite.
Rapidez que se pueda recibir y transmitir la información en el mínimo espacio de tiempo posible.
Que procure aquellos documentos concretos y todos los existentes que se refieran a un tema de trabajo concreto.
Económica procura que el acceso a la información científicasea barata.

4. ¿Por qué es importante la documentación?
Es necesaria para una atención sanitaria de calidad. Para conocer la evolución clínica continua de un paciente se deben consultar las gráficas de constantes, radiografías, pruebas de laboratorio, tratamiento, plan de cuidados, etc. Todo se almacena en documentos que a la vez se almacenan en la historia clínica
Hay documentos que puedenser legalmente exigibles. Además en caso de reclamaciones por mala praxis, se tendrán en cuenta estos documentos, porque todos los centros asistenciales tienen como deber, conservar los documentos sanitarios.

5. Realiza un esquema de los tipos de documentación hospitalaria


6. Describe la documentación no sanitaria

Es la que no está relacionada con la atención a pacientes. Incluyedocumentos similares a los empleados en centros no médicos, como por ejemplo contratos de compraventas, facturas, presupuestos, etc.
Está relacionada con las operaciones de compraventa y se utiliza para las tareas administrativas y de gestión. Para comunicarse con los pacientes, proveedores, gestionar citas a los pacientes, archivar facturas, etc. Se puede dividir en documentos de tipo mercantil yfinanciero.

7. Describe la documentación sanitaria

Es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en la gestión. Esta se divide en:
La documentación clínica
La documentación no clínica
Documentación médica general
8. ¿Qué es la documentación no clínica?

Son los documentos que se emplean en los centros sanitarios para las actividades de gestión y administración,...