Contrato De Servicios Educativos Iztapalapa Chalco 2014 REINCRIPCION 1

UNIVERSIDAD INSURGENTES
PLANTEL IZTAPALAPA, S. C.
PLANTEL CHALCO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

( )

PARA SER LLENADO EXCLUSIVAMENTE
POR LA UNIVERSIDAD

DATOS DE INSCRIPCIÓN
NIVEL EDUCATIVO:________________________________
GRUPO:___________

CICLO:___________

TURNO:________________________

INICIO DE CURSO:__________________

MATRÍCULA:________________

TÉRMINO DE CURSO:_________________

MODALIDAD:_____________________________________
PARA SER LLENADO EXCLUSIVAMENTE POR ALUMNO, PADRE O TUTOR

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL ALUMNO: _______________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

DIRECCIÓN:_________________________________________________________________________________________
CALLE

No. EXT.

No. INTCOLONIA

_______________________________________________________________________________________________________________
DELEGACIÓN O MUNICIPIO

CÓDIGO POSTAL

TEL CASA:_________________________

ENTIDAD FEDERATIVA

TEL. OFICINA:_________________________

CEL.____________________________

CLAVE CURP:_______________________________
CORREO ELECTRÓNICO:_________________________________________
EMPRESADONDE TRABAJA: ___________________________________________________ TELÉFONO: ___________________
PADRE: ______________________________________________
MADRE: _____________________________________________
DOMICILIO: ____________________ COL._________________
DOMICILIO: ____________________ COL._________________
CIUDAD: ___________________TEL.____________ C.P.______ CIUDAD:___________________TEL.____________ C.P.______
OCUPACIÓN: _________________________________________
OCUPACIÓN: _________________________________________
EMPRESA:________________________________________
EMPRESA: ____________________________________________
TEL: ____________________________________________
TEL: ____________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO:_______________________________ CORREOELECTRÓNICO:_______________________________
AUTORIZO A: ___________________________________________ PARA OÍR Y RECIBIR TODO TIPO DE NOTIFICACIONES,
ASÍ COMO CUALQUIER TIPO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTOS PERSONALES.

I.

DATOS ACADÉMICOS

ESCUELA DE PROCEDENCIA: __________________________
ENTIDAD FEDERATIVA: ______________
PROM. ANT.________
SI INICIÓ ALGUNA VEZ ESTUDIOS EN ALGUNA INSTITUCIÓN ESPECIFIQUE EL NOMBRE DELA ESCUELA Y SISTEMA: ______
____________________________________________________________________________________________________________________
PARA SER LLENADO EXCLUSIVAMENTE POR ALUMNO, PADRE O TUTOR

II.
PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE
ENFERMEDADES CRÓNICAS
CONTRAINDICACIONES MÉDICAS
ANOTE SU TIPO DE SANGRE

DATOS DE SALUD

SI ( )
NO ( )
SI ( )
NO ( )
SI ( )
NO ( )
____________________

¿CON QUÉFRECUENCIA? _____________________________
ESPECIFIQUE
_____________________________
¿CUÁLES?
_____________________________
FACTOR
_____________________________

PARA EL CASO DE EMERGENCIA DE SALUD INFORMAR A ______________________________ AL NÚMERO TELEFÓNICO____________________
FIRMA DEL TITULAR DE LOS DATOS, PADRE DE FAMILIA O TUTOR ______________________________________
(NOMBRE Y FIRMA)
PARA SERLLENADO EXCLUSIVAMENTE POR LA UNIVERSIDAD

III.

BECAS

SI TIENES BECA, ¿QUÉ TIPO DE BECA TE FUE OTORGADA?
OFICIAL (POR PARTE DE LA UNAM )
PORCENTAJE: _____________ %
INTERNA
PORCENTAJE: _____________%
DESCUENTO ESPECIAL
PORCENTAJE: _____________%
ESTA BECA O DESCUENTO APLICA A:
INSCRIPCIÓN ( )
COLEGIATURA ( ) GESTORÍA ( )
PARA EL CASO DE SOLICITUD O RENOVACIÓN DE BECA, ÉSTA SE SOLICITARÁ Y REGIRÁSEGÚN EL REGLAMENTO
DE BECAS.
AUTORIZADA POR: ____________________________________________ FECHA: _______/_______________/_________
NOMBRE Y FIRMA
PARA SER LLENADO EXCLUSIVAMENTE POR LA UNIVERSIDAD

IV.
MOTIVO
INSCRIPCIÓN O REINSCRIPCIÓN
COLEGIATURA MENSUAL
GESTORÍA

PAGO
$ ___________________
$ ___________________
$____________________

PAGOS
DESCUENTO
- ______ %
- ______ %
- ______ %
TOTAL...