Cuestionario Inicial Hombres


CONSULTA DE EVALUACION
Es importante que respondas a este test con calma, paciencia pero sobre todo con mucha honestidad, pues de ello depende, y en gran medida el tiempo para la obtención de los resultados que esperas.
Anticipamos que todo programa nutricional y de entrenamiento puede ser modificado durante el proceso, pues habrá factores que influyan de forma directa o indirecta su curso.Considera que estamos en busca de cumplir TUS NECESIDADES ESPECIFICAS, así que por favor CONTESTA LO MAS A DETALLE QUE PUEDAS. Y RECUERDA QUE LO MAS IMPORTANTE ANTES DE CAMBIAR UN CUERPO, ES CAMBIAR LA MENTE

NOTA: La información aquí vertida es y será completamente confidencial, sólo en D&D Body Fixers podemos verla.
SELECCIONA EL COLOR ROJO PARA TUS RESPUESTAS EN TU BARRA DE FORMATO.

1. DatosPersonales:
Fecha: 20 agosto 2015
Nombre Completo: manuel jesus roche priego
Edad: 22
Dirección: calle 27 #293 por 12 y 14 colonia chichi suarez
Teléfonos (casa/celular):9993313752
Email:litoroche@hotmail.com
Ocupación: estudiante
Recomienda:

Información:
Fecha de Nacimiento (día/mes/año):29 enero 1993
Estatura:1.80
Peso Actual (en ayunas, sin ropa):100 aprox
Mayor peso alcanzado: 108
Menor pesoalcanzado: 95




















2. Objetivo:
¿Cómo es tu cuerpo ideal? Señala en modelo.

MODELO 1 MODELO 2 MODELO 3











Tu objetivo HOY (Marca uno)
__si_Construir músculo (ganar un poco de peso)
___Perder Peso (reducir mi talla y endurecer)
___Cambiar lacomposición de mi cuerpo (mantener mi peso y endurecer)
___Cambiar mi cuerpo (ganar fuerza y musculatura)

Razones por las que quieres hacerlo
___siPor estética
___Por salud
___Por prescripción médica
___Por cambio de estilo de vida
___Otro
Explica:

¿Realizas ejercicio?
___siSí
___No
Explica tu respuesta: gym

Lugar donde realizas ejercicio
___En casa.___En calle
___En gimnasio
¿Cuál?
Razón por la cual lo haces ahí:
Buen cardio



3. Información Médica (CONFIDENCIAL):
Ultimo chequeo médico (¿con qué especialista?)analisis clinicos


Lesiones pasadas o pre existentes


Alguna enfermedad en los últimos años deshidrtacion dl higado
Medicamentos que estés tomado (incluyendo vacunas) y ¿cuánto tiempo llevastomándolos?
cero

Cirugías y hospitalizaciones que has tenido a lo largo de tu vida. (Estéticas y no estéticas)
Cirujia de la boca, fractura mano y problema del higado

¿Fumas o has fumado? Describe si puro o cigarro y frecuencia:aveces cigarro


¿Tomas alcohol? Describe que tipo de alcohol tomas y que cantidad aproximada a la semana si muy poco vino whisky caribes cooler
¿Has tenido algún problemade drogadicción o alcoholismo? Describe. no
¿Eres hipertenso o padeces alguna enfermedad crónica?no

¿En tu familia sanguínea hay o ha habido personas con factores de riesgo? Marca y explica.
___Cáncer
___Obesidad
___Hipertensión
___Hipotensión
___Hipercolesterolemia
___siDiabetes
___Híper o hipotiroidismo
___Alcoholismo
___Otro

¿En qué actividades usas tu tiempo libre?
Entrenar y salir


4.Información Personal (CONFIDENCIAL):
Estado civil:
soltero
¿Tienes hijos? ¿Cuántos y de que edades? no

¿Tu pareja te apoya en esta decisión de ponerte en forma?

¿Cuántas horas trabajas al día?

¿Cómo es tu trabajo? ¿Activo o de escritorio?

¿Aproximadamente cuántas horas duermes al día? ¿Son continuas o segmentadas?
10
5. Nutrición:
¿Normalmente en porcentaje dónde comes?
Casa__90__ %Calle__10__%
Describe Describe trabajo
Tipo de comida Tipo de comida preparada en casa


¿Te riges por algún tipo de alimentación? (vegetariano, vegano, orgánico,...