cuestionario multimodal
Páginas: 2 (343 palabras)
Publicado: 29 de agosto de 2013
CUESTIONARIO MULTIMODAL DE HISTORIA DE VIDA
Información general
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ______ Sexo: ___________ Ocupación:_________________________________
Lugar y fecha de nacimiento : _______________________________________________
Estado civil: ________________________ Con quien vive: _______________________
Tipo deempleo que desarrolla en este momento: ________________________________
¿Le satisface su empleo actual? Si _____ No ____
En caso negativo, expliquerazones___________________________________________
¿Qué tipo de empleos ha desarrollado en el pasado? ______________________________
¿Ha estado en terapia alguna vez o ha recibido algún tipo de asistencia profesional para susproblemas? Si ____ No ____
¿Ha estado hospitalizado alguna vez por sus problemas psicológicos/psiquiátricos?
Si _____ No ______
En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde?________________________________________
¿Ha intentado suicidarse alguna vez? Si ____ No ____
Explique ________________________________________________________________
¿Padece algún miembro de su familia algún trastornoemocional o mental? Si ___ No ___
¿Ha intentado suicidarse o se ha suicidado algún familiar suyo? Si ____ No ____
Historia personal y social
Padre: Nombre:_______________________________________ Edad: _____________
Ocupación: ________________________ Salud: _______________________________
Si falleció, edad y causa de esto _____________________________________________
Madre:Nombre: _______________________________________ Edad: ___________
Ocupación: ________________________ Salud: _______________________________
Si falleció, edad y causa de esto_____________________________________________
Hermanos (as) : Sexo y edades: ______________________________________________
Algún detalle significativo sobre los hermanos/as: _______________________________...
Información general
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ______ Sexo: ___________ Ocupación:_________________________________
Lugar y fecha de nacimiento : _______________________________________________
Estado civil: ________________________ Con quien vive: _______________________
Tipo deempleo que desarrolla en este momento: ________________________________
¿Le satisface su empleo actual? Si _____ No ____
En caso negativo, expliquerazones___________________________________________
¿Qué tipo de empleos ha desarrollado en el pasado? ______________________________
¿Ha estado en terapia alguna vez o ha recibido algún tipo de asistencia profesional para susproblemas? Si ____ No ____
¿Ha estado hospitalizado alguna vez por sus problemas psicológicos/psiquiátricos?
Si _____ No ______
En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde?________________________________________
¿Ha intentado suicidarse alguna vez? Si ____ No ____
Explique ________________________________________________________________
¿Padece algún miembro de su familia algún trastornoemocional o mental? Si ___ No ___
¿Ha intentado suicidarse o se ha suicidado algún familiar suyo? Si ____ No ____
Historia personal y social
Padre: Nombre:_______________________________________ Edad: _____________
Ocupación: ________________________ Salud: _______________________________
Si falleció, edad y causa de esto _____________________________________________
Madre:Nombre: _______________________________________ Edad: ___________
Ocupación: ________________________ Salud: _______________________________
Si falleció, edad y causa de esto_____________________________________________
Hermanos (as) : Sexo y edades: ______________________________________________
Algún detalle significativo sobre los hermanos/as: _______________________________...
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