Cuestionario

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CUESTIONARIO DE SOLICITUD DE NUEVO INGRESO.

Fecha:__________

A continuación deberá llenar los datos que se le soliciten en cada uno de los incisos, lea con atención cada punto yescriba con letra de molde; si fuese necesario podría en un momento dado corroborarse dicha información. ¡Gracias! .

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO SOLICITANTE:

Nombre:Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Grado escolar al que se inscribe:
Fecha en que se llena la solicitud:

2. INFORMACIÓN DE LOS PADRES:

a)PADRE

Nombre: edad:
Ocupación:
Empresa o institución para la que labora:
Dirección:
Teléfono:Edo. Civil:

b) MADRE

Nombre: edad:
Ocupación:
Empresa o institución para la que labora:
Dirección:Teléfono:
Edo. Civil:

3. INFORMACIÓN MÉDICA

Tipo de sangre: Rh:

Peso:Talla:

Alergias:
a) es su hijo alérgico a algún medicamento. Especifique:

b) enfermedades que requieran de alguna atención especial. Especifique.

c) ha utilizadoo utiliza su hijo algún aparato de apoyo como por ejemplo (auditivos, ortopédicos, bastones de apoyo). Especifique:

d) ha asistido su hijo a algún tratamiento. Especifique de quétipo.

4. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:

Marque con una x si en su familia existen alguno (s) de los siguientes padecimientos:

Diabetes ( )
Enfermedades cancerígenas ( )Hipertensión ( )
Enfermedades congénitas ( )
T. Psiquiátricos ( )
Otras:

5. INFORMACIÓN FAMILIAR

Numero de hermanos:

Lugar que ocupa el...