Datos Generale1

Datos Generales:

Nombre: María Vicente Orozco No. de Expediente:
Edad: 18 años Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante ORP: zona 1, Quetzaltenango


MC: “Dolor de cabeza de 1 día de evolución”


HEA: Pte refiere que sufre de dolores de cabeza intensos desde hace varios años,refiere que generalmente previo al cuadro doloroso ella observa “destellos de luz” que inician en cierta parte del campo visual que luego ocupa todo el campo visual. Posterior a ello la cefalea comienza gradualmente, la mayoría de las veces el dolor se localiza en la parte frontal derecha, el dolor es de tipo pulsátil, refiere que cuando el dolor es muy intenso se irradia hacia la parte temporaldel mismo lado, generalmente la cefalea tiene una duración de 6 a 10 horas. Pte refiere que la cefalea siempre se asocia a náusea y vómitos. Pte refiere que hace dos años visitó a un facultativo quien le dijo que sufría de cefalea tensional y no le dio tratamiento alguno, refiere que ha consumido diversos analgésicos como panadol y Aspirina forte con los cuales no ha notado mejoría, decideconsultar a este centro hospitalario ya que en el último mes la cefalea a aumentado en frecuencia.
Perfil Social:
Grupo Familiar:
Paciente refiere vive solo con su Madre, ya que hace 4 años su Padre falleció en un accidente de tránsito. Con su Madre tiene buena relación interpersonal, y Goza de buena salud.
Condición Socioeconómica:
Paciente refiere que Su Madre sostiene el hogar con un ingresomensual de Q4000 que distribuyen en gastos varios, luz eléctrica, agua potable, vestido y alimentación.
Condición de la vivienda:
Paciente refiere que vive en casa propia, de block, piso de granito, terraza, cuenta con 5 habitaciones, baño, cocina, comedor y patio. Tienen mascotas 2 perros.
Condición de la colectividad:
Paciente refiere que el acceso a vivienda es pavimentado, cuenta con alumbradopúblico, agua entubada, áreas verdes, con centro de salud cercano.



Antecedentes
Personales Patológicos
Médicos: Pte no refiere antecedentes médicos.
Quirúrgicos: no refiere haber sido intervenido quirúrgicamente.
Traumáticos: No refiere.
Alérgicos: Pte refiere no ser alérgica a ningún fármaco, ni a ninguna clase de alimentos.
Vicios y manías: Pte no refiere ser bebedor de licor ni fumadorPersonales No Patológicos:
Embarazo y Parto: ----
Alimentación: refiere consumir una dieta basada en carne todos los días. Verduras, cereales, frutas.
Ginecoobstétricos:
G: 0 P: 0 A: 0 HV: 0 FUR: hace 7 días
Menarquía: 11 años Papanicolau: ---

Inmunizaciones: Pte refiere que de niño fue vacunada pero no recuerda que tipo de vacunas lefueron administradas. y no presenta carné de vacunación.
Estudios Previos: Refiere que no se le han realizado estudios previos
Grupo y Rh: Pte refiere ser O-.

Revisión Por Sistemas
Piel y Faneras: Pte no refiere caída del cabello ni cambios de coloración en el mismo, no refiere cambios en la pigmentación de la piel, aparecimiento de masas o prurito.
Cabeza: Pte refiere cefalea de aparecimientoprogresivo, localizada en el área frontal derecha, que al ser muy intensa se irradia al área temporal del mismo lado, que no cede con analgésicos. no refiere atarantamiento, vértigo, inconsciencia, nerviosidad, convulsiones, debilidad.
Ojos: Pte no refiere visión borrosa, uso de anteojos, diplopía, inflamación ni edema en los párpados, ni lagrimeo, fosfenos, escotomas, fotofobia.
Oídos: Pte refiere notener problemas con la audición, no refiere dolor, supuración, otorrea u otorragia. Pte no refiere acúfenos.
Nariz: Pte refiere que presenta al año 4 catarros aproximadamente los cuales resuelven de manera efectiva, no refiere obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, hiposmia, anosmia o cacosmia.
Boca: Pte refiere no tener problemas con su dentadura, no refiere dolor, abscesos, refiere no...