Datos para historia clínica

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HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación:

Nombre: ____________________________________________________Edad:_____
Fecha de nacimiento: ____________Fecha esperada de Nacimiento: _____________Lugar de nacimiento: ____________________________________________________
Lugar de Residencia: ____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________Asiste o asistió a estancia infantil:
Si ____ No ____ desde que edad y por cuanto tiempo
_____________________________________________________________________
Numero de hermanos:________________ Lugar que ocupa: ____________________


Nombre del padre: ____________________________________________Edad:_____
Escolaridad: ______________________ Ocupación:___________________________
Religión: ________________________ Estado Civil: ___________________________
Lugar de Residencia: ____________________________________________________
Lugar de Origen:_______________________________________________________

Nombre de la madre: __________________________________________Edad:_____
Escolaridad: ______________________ Ocupación: ___________________________
Religión:________________________ Estado Civil: ___________________________
Lugar de Residencia: ____________________________________________________
Lugar de Origen:_______________________________________________________


Cuidador Primario:
Nombre: ____________________________________________________Edad:_____
Escolaridad: ______________________ Ocupación: ___________________________Religión: ________________________ Estado Civil: ___________________________
Lugar de Residencia: ____________________________________________________
Lugar de Origen:_______________________________________________________
Parentesco: ___________________________________________________________


Antecedentes escolares:
Edad de inicio, ciclo escolar cursado, desenvolvimiento social....
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