Instructivo para la elaboración de historia clínica

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INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Interrogatorio directo e indirecto.

1. Ficha de identificación.
Anotar los datos que se piden en el formato de la historia.

2. Fuente de información.
Consignar quienes son las personas que dan la información de acuerdo con la relación que los une al paciente (padres, cónyuge, amigos, etc.). Anotar qué tan fidedigna esy mencionar explícitamente las discrepancias que pudieran existir en relación con la versión del enfermo.

3. Motivo y circunstancias de la consulta.
Por quien es enviado y qué fue lo que le decidió a consultar. Mencionar si el motivo de la consulta se debe a la sintomatología psíquica o a la somática o bien a las molestias que la conducta del paciente ocasiona a las personas cercanas.Consignar las condiciones en que viene y anotar las expectativas que tengan el paciente y sus familiares hacia el profesional de la salud mental. Resumir brevemente las consultas previas que haya tenido con otros especialistas y otras instituciones, así como los resultados obtenidos y su opinión respecto a esos contactos (procurar utilizar las mismas palabras del enfermo).

4. Padecimiento oproblema actual.
Describir en forma detallada las manifestaciones de la enfermedad a partir de los primeros cambios observados; la descripción debe seguir un esquema cronológico de la presentación de los síntomas, anotando fecha aproximada de iniciación, forma de inicio (súbito, paulatino, insidioso, etc.) y cursos que ha tomado (progresivo, intermitente, estacionario). Recordar que lospadecimientos psiquiátricos se mueven entre el polo de la reactividad y de la autonomía, por lo que hay que puntualizar la ausencia o presencia de los probables eventos desencadenantes. También hay que discriminar entre los síntomas ocasionados propiamente por la enfermedad y los rasgos y actitudes de la personalidad y el carácter del paciente. En toda descripción sobre el padecimiento actual,conviene delimitar cuáles fenómenos corresponden a la experiencia vivencial del paciente, cuáles son el resultado de la explicación de las vivencias y por último, la forma en que la vivencia y la explicación se traducen en conductas explícitas. Conjuntamente con la descripción de la sintomatología conviene dar una imagen sobre la incapacidad social que ocasiona la enfermedad; es decir, anotar loscambios que haya sufrido en sus relaciones interpersonales, en el matrimonio, en su vida social, sexual y laboral. Investigar cambios en el sueño, en la ingestión de comidas, en el peso corporal, en las funciones excretoras y en los hábitos de bebidas alcohólicas y tabaquismo. Por último, explorar la incapacidad para tomar decisiones, asumir responsabilidades y comunicarse con otras personas.

5.Antecedentes familiares (en caso de hijos adoptivos se incluirán datos de la familia biológica , en caso de conocerlos y sociales de la familia adoptiva).

1. Madre.
Si ha muerto, anotar las causas de la muerte, cuando ocurrió y la reacción que tuvo el enfermo, las edades de ella y del paciente cuando ocurrió. Si vive, anotar su edad, su ocupación, su estado de salud mental y física ylos rasgos principales de su personalidad. La relación que el paciente guardó con ella durante su infancia, su duración y las circunstancias en que se llevaron a cabo.

5.2. Padre.
Anotar los mismos datos que en el inciso de la madre. Además es importante describir con detalle las características de su ocupación.

5.3. Hermanos.
Mencionarlos por el nombre de pila enel orden cronológico de su nacimiento. Anotar su edad actual, su estado civil, su ocupación y las enfermedades más importantes que hayan padecido, así como sus rasgos predominantes de personalidad. Incluir aquí a los hermanos muertos, anotando las causas de la muerte y la edad en que ocurrió. Relatar la relación que guardó el paciente con ellos durante la infancia y la relación que guarda en la...
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