De todo


ADMITIR AL USUARIO EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD SEGÚN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y NORMATIVIDAD VIGENTE






Aprendiz:
TANIA ANA OLAVE FIGUEROA




INSTRUCTORA:
ISMELDA SILVA GOMEZ




CENTRO DE GESTION Y DESARROLLO SURCOLOMBIANO
SENA
PITALITO
2013

FORMATOS NECESARIOS PARA LA CONFIRMACION DE LA HISTORIA CLINICA

1. HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA PORPROBLEMAS) Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas (MRMOP) UIDE PEDIATRIA M A Hinojosa Agosto 2013
2. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS FUNDAMENTOS: • 1. Base de datos • 2. Lista de problemas • 3. Hipótesis • 4. Planes • 5. Evolución • 6. Sustento científico
3. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS 1. BASE DE DATOS Historia Clínica: Recolección de los datos • Anamnesis • Datosde filiación • Motivo de consulta o ingreso • Perfil del paciente (hábitos, factores epidemiológicos de riesgo, personalidad, situación sociofamiliar, etc.) • Antecedentes familiares y personales relevantes
4. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 1. BASE DE DATOS Historia Clínica: Recolección de los datos • Anamnesis • Historia del problema actual • Anamnesis por aparatos o sistemas •Datos complementarios disponibles
5. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 1. BASE DE DATOS Historia Clínica: Recolección de los datos • Examen físico • (Aplicación de la Semiotecnia general y especial)
6. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 2. LISTA DE PROBLEMAS Análisis de los síntomas y signos: • Elaboración de una lista de las probables estructuras o estadios de la función en la quese origina cada síntoma • Análisis para seleccionar la estructura o el estadio de la función en la que se origina cada síntoma • Análisis para establecer las razones por las cuales se presente este síntoma NOTA: Los dos aspectos de análisis pueden tratarse simultáneamente
7. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 3. HIPÓTESIS • Formación de los síndromes (Primer nivel de hipótesisdiagnóstica) • Elaboración de una lista de los exámenes complementarios necesarios para confirmar los síndromes, y análisis de dichos exámenes • (Aplicación de la Anatomía Patológica, Fisiopatología y Semiología. Prerrequisito: Ciencias Básicas)
8. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 3. HIPÓTESIS ……… • Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica) • Formulación de unalista de probables entidades nosológicas a las cuales pudieran pertenecer los síndromes • Análisis de cada una de las entidades nosológicas propuestas • Toma de decisión sobre la entidad nosológica más probable
9. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 3. HIPÓTESIS…….. • Diagnóstico diferencial por exclusión (Segundo nivel de hipótesis diagnóstica) • Formulación de una lista de exámenescomplementarios específicos para el caso, y análisis de los mismos • Toma de decisión sobre el diagnóstico nosológico definitivo • (Aplicación de la Semiología y la Nosología)
10. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 4. PLANES • Formulación de un esquema terapéutico: • Elaboración de una lista de medidas generales y su justificación • Elaboración de una lista de medicamentos a usarse y sujustificación. • Prescripciones generales • Prescripciones de fármacos e insumos médicos
11. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 4. PLANES • Formulación de un esquema terapéutico: • Recomendaciones para cada caso • Establecimiento del criterio pronóstico utilizando códigos de alarma rojo, amarillo y verde • (Aplicación de Farmacología/Buenas Prácticas de Prescripción)
12. HISTORIA CLÍNICAORIENTADA POR PROBLEMAS • 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS • Criterios para el establecimiento del pronóstico y evolución • Elaboración de una lista de criterios educativos, profilácticos y de otros órdenes, debidamente justificados por el análisis • Aplicación de conceptos nutricionales, higiénicos, éticos y otros
13. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS • 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS • Aplicación del...