DE TODO

MEDICINA INTERNA 4TO AÑO.
Historia Clínica
N° 2

Datos de filiación

Nombre: Pesantez Quezada Maria Leopoldina de Jesus
Edad: 80 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Procedencia: Girón
Residencia: Cuenca (El valle)
Instrucción: 5to grado de primaria
Ocupación: Agricultora
Religión: católica
Etnia: mestiza
Fecha de Ingreso: 15-03-2014.
Fuente: Mixta

Motivo deconsulta:
Dolor en hombro izquierdo, desorientación en tiempo, espacio y persona.

Enfermedad actual:
Familiares de la paciente refieren que hace 2 días tras caida de su propia altura es ingresada con herid cortante de aprox 4 cm en región frontal izquierda, al momento de su hallazgo se encontraba conciente dando asi Dx de TEC moderado, permaneciendo en observación durante 30 horas en estacasa asistencial,sin encontrarse complicaciones por lo que recibe el alta. Hace 10 horas presenta periodos de desorientación,alteracion en la delgucion y desviación de la comisura labial hacia el lado derecho y hemiparesia izquierda, además de impotencia funcional de miembro izquierdo, debido a lo cual es trasladada por el servicio de ambulancias hasta el HVCM, donde luego de su valoración decidensu ingreso.

Revisión del estado actual de aparatos y sistemas:
Tos desde hace cinco años.

Antecedentes patológicos personales:
No refiere alergias.
No refiere HTA , No DM.
-Sindrome Maniaco Depresivo con tratamiento psiquiátrico a base de Carbamazepina, Mirtazipina
-Luxofractura de hombro hace 12 meses aproximadamente , para lo cual recibe fisioterapia.
-Dx de TEC Moderado hace 2dias.

Antecedentes personales no patológicos:
Estilo de Vida
Plan Alimentario : dieta suficiente en calidad y cantidad.
Actividad Física : No realiza.
Horas de Sueño: 4 horas aprox.
Horas de televisión: 4 horas
Hábitos Tóxicos: no fuma, no bebe. Solia cocinar con leña por el lapso de 40 años aproximadamente.

Antecedentes Gineco-Obstetrico
Se realizada Papa Nicolau, mamografía sinmanifestra el numero correpsondiente. Numero de hijos : 7, Hijos muertos: 1, PN: 8. Ciclos menstruales: no recuerda.
Antecedentes patológicos familiares:
No refiere

Personalidad: no valorable


Signos vitales

Ingreso(15/03/2014)
16/03/2014
Presión Arterial
140 / 90 mmHg
110/78
Frecuencia Cardiaca x’
90x’
80 x’
Frecuencia Respiratoria x’
24x’
24x’
Temperatura Axilar
39 ºC
37 C
Pulso
114
80
Peso y talla
NO VALORABLE
NO VALORABLE
IMC
No VALORABLE
No valorable
Perimetro abdominal
80 cm
80 cm


Examen físico
Actitud : decúbito dorsal forzado.
Fascies/apariencia: Fascies Palida.
Marcha:no valorada.
Estado nutricional; panículo adiposo en cantidad disminuida, perímetro abdominal: 74cm.

Piel y anexos: piel caliente,hipoelastica, conmovilidad y turgencia disminuida. Llenado capilar 3seg.
Cabeza: normocefalica,cabello entrecano, desprenidble a la tracción simple.Cejas de distribucion normal.
Oídos: Sin Patología
Ojos: isocoricas, con reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados. Agudeza visual conservada. EScleras blancas, cojuntiva palpebral palida.
Nariz y senos paranasales: SNS en fosa nasal derecha.
Boca:adendia en maxilar superior e inferior, usa placa dental superior e inferior. Mucosas orales humedas. Lengua saburral.
Orofaringe: Sin Patología
Cuello, Mama y axilas: sin patología ni adenopatías palpables.

Tórax. Inspección: torax simétrico; palpación expansibilidad y distensibilad disminuida, roncus palpable; percusión: claro pulmonar. Auscultación: murmullo vesicular disminuido,roncus.. Corazón: R1 y R2 asincrónicos con el pulso, tono e intensidad aumentados Abdomen: Inspección: Conservado, simétrico; Palpación: no doloroso a palpación superficial ni profunda. Percusión: Timpánico .Auscultación: RHA disminuidos.
Miembros Superiores: Hemiparesia de MS izquierdo, FM: 0/5. MSD FM 5/5. Dolor secuandario a luxofractura de Brazo izquierdo.
Miembros Inferiores: hemiparesia de...