Derecho

ANEXO I
PROGRAMA “AYUDA PARA LA PROTECCIÓN DE LA MATERNIDAD” – SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
PARA SER COMPLETADO POR LA POSTULANTE
Datos para el Sistema Único de Registración de personas y /o Familias Beneficiarias de Programas Sociales de la Provincia de Cordoba
Ley 9662/09 La presente solicitud reviste caracter de declaración jurada.

Fecha de

Nombre:
(* Ver Opciones )Apellido: Numero de documento: Cuil:

Nacimiento:

Tipo de documento:
Domicilio

Calle: Parcela: Barrio: Teléfono(fijo):
*

Numero: Manzana: Localidad: (Celular): CorreoElectronico: Entre Calles:

Piso:

Dpto:

Monoblock:

Departamento: Contacto:

Código Postal:

Tipo de documento:
1- DNI 2- LE 3- LC 4- CI 5- Nunca tuvo (sin dni) 6- Cedula Extranjera7- Otro

ESTADO CIVIL:

Soltera

Casada o Conviviente

Viuda

Separada / divorciada

Apellido y Nombres de Cónyuge o conviviente: ________________________________________CUIL/DNI: ________________________________ ¿Tiene otros hijos a su cargo? 1.- SI 2.-NO (Marque con un círculo lo que corresponda) Cantidad de hijos a cargo:________

NOMBRE DE LA EMPRESA COMOFIGURA INSCRIPTO EN AFIP – NO USAR EL NOMBRE DE FANTASIA RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA / EMPLEADOR/ DADOR DE TRABAJO..........................................................…………………………………………….CUIT: |___|___|- |___|___|___|___|___|___|___|___|- |___| CODIGO DE ACTIVIDAD (Código CIU AFIP)....................................................................................... DOMICILIOLABORAL: CALLE …… ....... ……………. …………..NRO:..………..BARRIO: …………………….. LOC:....... ............................................ ….. CP:……….. TELEFONO.............................. FAX:.................................................................................E-MAIL ................ .................... ………………… REFERENTE DE CONTACTO EN LA EMPRESA/ EMPLEADOR/DADOR DE...