Diccionario

MINISTERIO DE GOBIERNO Y JUSTICIA
DIRECCIÓN NACIONAL DE MIGRACION
Y NATURALIZACIÓN
DECLARACIÓN JURADA SOBRE
ANTECEDENTES PERSONALES

Número
Number

Enclosure to Visa Request from (Name)
Passport No
Solicitud de Visa de (Nombre)
DECLARACIÓN JURADA SOBRE ANTECEDENTES PERSONALES (Literal “c” del Artículo 26 del Decreto
Ley 16 del 30 de junio de 1960).SWORN STATEMENT ABOUT PERSONAL BACKGROUND (Paragraph "c" of Article 26 of Law Decree  No.
16 0f June 30, 1960.)
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established in Article 83 of Law Decree 16 of June 30, 1960.
POR FAVOR ESCRIBA SUS RESPUESTAS A MAQUINA O CON LETRA IMPRENTA EN LOS ESPACIOS
EN BLANCO DEBAJO DE CADA PUNTO.PLEASE TYPEWRJTE OR PRINT YOUR ANSWERS IN THE SPACE PROVIDED BELOW EACH
QUESTION.
l. APELLIDOS (Como figuran en su pasaporte o documento de viaje)
SURNAMES (as they appear in your passport or travel document)

2. PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE (Como figuran en su pasaporte o documento de viaje)
FIRST AND SECOND NAME (as they appear in your passport or travel document)

3. OTROS APELLIDOS O NOMBRES UTILIZADOS (de soltera, etc.)OTHER SURNAMES OR NAMES USED (maiden name, etc.)

4. NOMBRE COMPLETO DE SUS PADRES Y NACIONALIDAD DE LOS MISMOS
PARENTS FULL NAMES AND NA110NALITY

5. FECHA DE SU NACIMIENTO 6. No DE PASAPORTE
DATE OF YOUR BIRTH
(día day, mes month, año year)
7. LUGAR DE SU NACIMIENTO país ciudad estado/provincia
PLACE OF BIRTH Country City State/Province

8. NACIONALIDAD
NATIONALITY

11. Estado Civil9. SEXO
SEX

10. No DE CARNET O CEDULA
Identity Card No
10a RELIGIÓN
Religion

Civil Stastus
Llenar los siguientes datos en caso de estar casado/a
Complete the following in case you are married
NOMBRE DEL ESPOSO(A)
HUSBAND /WIFES NAME
NACIONALIDAD ACTIVIDAD O PROFECIÓN
NATIONALITY ACTIVITY OR PROFESION
LUGAR DE RESIDENCIA (Especificar) PLACE OF RESIDENCE (Specify)12.  DIRECCIÓN  DE  SU  DOMICILIO  Y  No  DE  TELÉFONO  EN  PANAMÁ  (incluya  provincia,  distrito,
corregimiento, calle, número de casa, apartamento u hotel)
RESIDENCE  ADDRESS  AND  TELEPHONE  NUMBER  IN  PANAMA  (Include  province,  district,
jurisdiction, street, house number, apartment or hotel).

If affirmative, indicate in which country On what dateEn caso afirmativo en que país13. CON QUIÉNES RESIDE EN DICHO INMUEBLE? (Casa o Apartamento) Nombre, parentesco y actividad a
que se dedican) WITH WHO DO YOU RESIDE AT THIS ADDRESS? (house or apartment?) Name relationship
and activity in which engaged)

14. PIENSA USTED PERMANECER EN DICHO DOMICILIO (Período de tiempo aproximado)
DO YOU INTEND TO STAY AT THIS ADDRESS (approximate length of time)15. DIRECCIÓN POSTAL, FAX O E_MAIL (debe reportar alguna para los efectos de comunicación)
MAILING ADDRESS, FAX OR E_MAIL (must report one for communication purposes)

16. NOMBRE DEL PROPIETARIO O DEL ARRENDATARIO DE DICHO DOMICILIO
(si es arrendado, nombre del arrendatario y parentesco en ambos casos)
NAME OF OWNER OR LANDLORD OF SAID ADDRESS. (If rented name of landlord and relationship
in both cases)...