direccion y liderazgo


Universidad de Guadalajara











Centro Universitario Ciencias de la Salud
ENFERMERIA BASICA SEMIESCOLARIZADA
Grupo: 2 Modulo: 6
Profesor: Jorge García Hernández.
Alumno: Jazmín Susana Martínez García.
Materia: Campo Clínico 5
Tarea: 9










UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
INSTRUMENTO PARA LA VALORACIÓN DELPROCESO ENFERMERÍA

GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO




IDENTIFICACIÓN PERSONAL.


Nombre: JUAN RAMIREZ NAVARRO Sexo: Masculino Edad: 34 Años
Lugar de procedencia: HOJUELOS JALISCO. Escolaridad: Primero de primaria.
Fecha de ingreso: 18 05 13 Servicio: Medicina Interna.
Cama: 245
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso: ARROYADO POR VEHICULO.
Tratamiento antesdel ingreso: NINGUNO.
Inicio de la enfermedad: 06 DIAS.
El enfermo conoce su diagnostico: NO
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No
Diagnostico actual: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.
Tratamiento actual: OMEPRAZOL 40MG IV C/24HRS, CEFTRIAXONA 1GR IVC/12 HRS, NUS CON BROMHEXINA Y CONBIVEN +3ML SOL.SALINA C/6 HRS.AMBROXOL 1AMP.IV C/6HRS.CARBAMAZEPINA 400MG V.OC/8HRS.SOL PI 1000C/12 HRS.

DOMINIO 1 Promoción de la salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Baño y buena alimentación
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud: Ninguno por diagnostico.
Consume:
Alcohol: NO Cigarrillos: NoDesde cuando: Con que frecuencia: Alcohol NO
Conocimiento del daño que ocasiona: SI
Hábitos higiénicos personales: Baño DIARIO.
Inmunizaciones: Completa
Vivienda: vive en casa RENTADA.
Como es el entorno donde se encuentra: Se cuenta con drenaje y luz eléctrica
Convive con algún animal: NO



DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo ehidratación
Hábitos alimenticios: Buenos Dieta especial: No
Tipo de dieta: NORMAL Numero de comidas al día: 3
Apetito: BUENO Aumento/Perdida de peso: Perdida
Estado de la mucosa oral: RESECA
Estado dental: No caries Dentadura: Completa
Encías: Sanas Lengua: Hidratada
Labios: Ligeramente deshidratados.
Piel: Ligeramentedeshidratada
Presencia de:
Anorexia: Vomito Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal: NO
Problemas cutáneos: (descripción y localización)
Edema: Si generalizado. Heridas: SI.
Apositos: CRANEO Y VENDAJE Drenajes: Foley =VESICAL
Vías intravenosas: Si CATETER CENTRAL.
Cantidad de líquidosque toma al día: No.

DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: Amarillo con descamación Olor: FETIDO. Cantidad: 2400 mililitros aprox. en 24 horas Hábitos de eliminación urinaria:.
Medidas para facilitar la micción: SONDA VESICAL FOLEY.
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria
Hematuria
Incontinencia urinariaGlobo vesical Obstrucción
Glucosuria
Infección de vías urinarias: Si Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor: NO HA PRESENTADO AYUNO. Color:
Consistencia:
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:
Medidas para facilitar la defecación: Ninguna.

Presencia de:
Peristaltismo: SiDistensión abdominal: No Incontinencia: No
Flatulencias: No Dolor al evacuar: No Fisuras: No
Hemorroides: No Halitosis: No Ostomias: No
Actividades físicas insuficientes: Si.
Debilidad de los músculos abdominales: SI SEDACION.
Malos hábitos alimenticios: NO.







Clase 3 Sistema Integumentario:
Temperatura: 37GRADOS Perdidas insensibles 360....