Dirección Ejecutiva De Medicamentos, Insumos Y Drogas Direccion De Fiscalizacion Control Y Vigilancia Sanitaria

Páginas: 3 (545 palabras) Publicado: 25 de noviembre de 2012
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DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA





Exp.N°:...........................................





DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO


1. CLASE ( )
(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA


02 = FARMACIA DEESTABLECIMIENTO DE SALUD 03 = ALMACEN ESPECIALIZADO)


2. NOMBRE COMERCIAL:...............................................................................................................................................................................
(Según RUC)
3. DISTRITO: ............................................................................ 4.PROVINCIA: ........................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirón,Carretera)...............................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….
6.NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO:..................................................................................................................................................(Días)............................................................................................................................................................................................................................
(Horas)




DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS:...
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