Doctora

HISTORIA CLINICA

1.- FICHA DE IDENTIFICACION:
Fecha: 17 /05/10
Hora: 2:00 p.m.
Expediente: 6146
Nombre: David Christian Porteboeul Vázquez.
Edad: 18 años
Ocupación: estudiante de preparatoria.
Lugar de nacimiento: Francia
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.
Domicilio: División san Lorenzo #48.
Teléfono: 36281422
Correo Electrónico: pilas_82@hotmail.com
Sexo: masculinoEstado civil: soltero
Tipo de sangre: O positivo
Alergias: ninguna
Medico que lo refiere: ninguno

2.- PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente masculino de piel clara, talla media de acuerdo a la edad, raza caucásica, llega por su propio pie, estaba nervioso, cooperador al interrogatorio directo y exploración física, orientado en tiempo, espacio y persona.

3.- MOTIVO DE CONSULTA:
Viene por voz ronca ytos con flemas de 2 días de evolución.

4.- DESCRIPCION DE PADECIMIENTOS ACTUALES:

* Tos con flemas: presenta tos con flemas de color verde desde el domingo, lo cual fue empeorando hasta hoy lunes, lo cual comenzó con un cuadro gripal que se presento el día sábado por la mañana con disfagia, congestión y escurrimiento nasal, además de epistaxis el sábado por la mañana con un coagulo desangre.
* Vos ronca: la voz ronca le comenzó el domingo por la mañana, a consecuencia del cuadro gripal que presentaba, pero refiere no haber presentado esto antes, tomo medicamento (no recuerda el nombre) y dice no haber mejorado y sentir peor la voz.

5.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

-ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

* Vista: el paciente Niega prurito ocular, fotofobia, visiónborrosa, diplopía, ardor ocular, no usa lentes, percibe todos los colores.
* Audición: Niega hipoacusia, anacusia, afasia auditiva, otalgia, otorrea, otorragia, Tinnitus.
* Olfacion: Niega anosmia, hiposmia, dolor en senos paranasales, si presenta congestión nasal, rinorrea, epistaxis.

* Gusto: Niega gingivitis, parageusia, glositis, sialorrea, gingivorragia y odontalgia.
*Tacto: Niega agnosia táctil, estereognosia y grafestesia.

-APARATO RESPIRATORIO:
Además de lo mencionado en el punto numero 4, presenta disnea de grandes esfuerzos, niega infecciones recurrentes virales o bacterianas.

-APARATO CARDIOVASCULAR:
Niega fatiga, varices, obstrucción arterial, cianosis, cambios de temperatura, claudicación intermitente y palidez, afirma palpitaciones ocasionales desdehace 3 meses.

-APARATO DIGESTIVO:
Señala que su comida es variada, va 1-2 vez al baño, las heces son de color café, consistencia dura, niega estreñimiento, rectoragia, tenesmo, odinofagia, regurgitación, pirosis, nauseas, disfagia, meteorismo, flatulencia, dolor abdominal, prurito anal, hemorroides, moco o parásitos en heces.

-APARATO GENTO-URINARIO:
Refiere ingesta de 1 vaso de agua aldía aproximadamente, micción 4 veces al día, la orina es de color amarillo claro, no presenta hematuria, ni piuria u olor alguno, IVSA 15 años, niega secreciones en genitales e infecciones adquiridas.

-SISTEMA NERVIOSO:
Duerme 7 horas, niega tomar medicamentos para conciliar el sueño, niega insomnio, cefaleas, epilepsia, convulsiones, cambios de temperamento, depresión, vértigo o mareo,problemas del habla, lipotimias o sincopes, movimientos involuntarios.

-MUSCULO- ESQUELETICO:
Niega artralgias, mialgias, calambres, perdida de fuerza muscular, crepitación en articulaciones, edema, rigidez articular, deformación articular, limitación de movimiento.

-PIEL Y FANERAS:
Niega piel reseca, estrías, manchas, ronchas, descamación, alopecia, onicolisis, onicomicosis6.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
El paciente refiere alcoholismo positivo ocasional sin llegar a la embriaguez, tabaquismo positivo desde hace 2 ½ años consumiendo diariamente 5-6 cigarros, toxicomanías: consumía drogas como anfetaminas, éxtasis, entre otras, las cuales dejo hace 1 año, niega alergias, 1 hospitalización a los 7 años por un accidente, niega transfusiones de sangre, varicela a los 6 años, niega...