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PAGARE No : BO

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El suscrito USSA PEDRO ANTONIO , mayor de edad, domiciliado en la ciudad de BOGOTA, D.C. firma, identificado como aparece al pie de mi respectiva firma , obrando en mipropio nombre(si actúo como persona natural) o en nombre jurídica), y en representación de la sociedad USSA PEDRO ANTONIO (si actúo como persona jurídica), tal como consta en el certificado deexistencia y representación legal anexo, debidamente facultado, declaro que el suscrito y/o la sociedad que represento se obliga(n) a pagar incondicionalmente, solidaria e indivisiblemente a la orden deLIBERTY SEGUROS S.A. en la ciudad de ........................... el día..............................(....) del mes .....................................de.................................................................................................. del año(.........) , la suma de.......................................... ........................................................................................................................................................................................... ..................($..............................) moneda legal, que con dichaCompañía Aseguradora se ha comprometido a pagar, según las instrucciones para llenar este título valor que se expresa en la carta de instrucciones que aparece a continuación de este título, con interesesmoratorios liquidados a la tasa máxima autorizada por la Ley. Todos los gastos e impuestos que ocasione este título valor son a cargo del deudor, lo mismo que la cobranza judicial y/o extrajudicial,incluidos los honorarios de abogado. Declaro excusado el protesto del presente pagaré para los efectos del artículo 697 del Código de Comercio. Para constancia se firma en la ciudad de a los ( ) días delmes de del año ..................................................... F I R M A Nombre USSA PEDRO ANTONIO ..................................................... F I R M A Nombre C A R T A Señor(es)...