Ejemplo de histora clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Ocupación:
Escolaridad:
Residencia:
Religión:
Miembros de la familia:
Motivo de consulta
La muerte de su padre, lapérdida del cabello a su corta edad, la necesidad de controlar las situaciones, falta de atención por parte de los padres.
Descripción del paciente
El paciente tiene un peso aproximado de 64kg y una altura aproximada de 1.75m, ojos café oscuro, caucásico, complexión delgada un tanto ejercitado, presenta calvicie en ciertas partes de su cabeza, la velocidad de su habla es un poco lenta en ocasiones;viste ropa casual clase media.
El paciente se mostró al principio un poco inquieto haciendo varias preguntas como por ejemplo que es lo que se haría, que tipo de preguntas tendría que contestar, con qué fin era la entrevista; también su conducta era algo inquieta, movía bastante las piernas, se frotaba constantemente la cabeza con sus manos, una mirada un tanto evasiva y hacia sonidos raspandosu garganta.
Después del rapport el paciente aun cambiaba de posición, frotaba su cabeza con sus manos pero con menos frecuencia.
Desarrollo de la entrevista
Historia familiar
Su familia está integrada por cuatro personas su mamá, su hermana mayor, su hermano menor y él; su padre falleció cuando él estaba en la secundaria. Actualmente viven en su casa, su mamá, el hermano menor y él ya que suhermana mayor se casó y vive con su esposo.
Su familia va a la iglesia de religión cristiana, ellos empezaron a ir a la iglesia a raíz de un accidente que tuvo su padre cuando él era pequeño y actualmente siguen asistiendo a la iglesia.
El paciente comento que tiene un primo el cual sufrió de abandono de hogar en su niñez y lo llevaron a una casa hogar en la cual permaneció varios años hasta suadolescencia.
Comento que una tía fue abandonada por su marido para irse con otra mujer, pero que ella supo seguir adelante y al tiempo lo perdono, y en la actualidad viven juntos de nuevo.
Periodo de desarrollo
Embarazo
El paciente dice que su madre desconocía que estaba embarazada hasta los cuatro meses de embarazo y que el nació a los siete meses, también le conto su mamá que cuandoestaba embarazada que tenía aborrecido a el papá de él y que la gente le decía que el plebe saldría igual a su esposo.
Comenta que entre el quinto y sexto mes su mamá tuvo complicaciones y prácticamente no podía hacer ningún esfuerzo porque se le saldría él bebe, se la tenía que llevar acostada.
0 a 2 años
La madre del paciente comenta que cuando su hijo nació era muy pequeño, peso muy poco y tuvocomplicaciones así que fue necesario tenerlo en incubadora durante un periodo de tiempo y que después de eso ya no tuvo problemas.
El paciente recordó sobre una fiesta de cumpleaños a los 2 años en su casa, recuerda a los familiares, una piñata, muchos regalos y pastel.
3 a 6 años
Dice que hubo un periodo que fue un tanto difícil para él, ya que cuando tenía 3 años su padre sufrió un accidenteautomovilístico y tenían que estar cuidándolo y la atención era más para su papá que para él y sus hermanos; dice que pasaron a otro termino que en primer lugar estaban cuidando a su papá. Comenta que en el accidente iban su papá, su tío y un amigo de su papá, dice que lo que le paso a su papá fue que se le fracturo el cráneo y que le tuvieron que poner una placa de fierro, pero que mientras se laponían estuvo en su casa con cuidados intensivos, también dice que su mamá en realidad no tuvo tres niños chiquitos si no cuatro porque su papá no podía hablar ni caminar y lo único que podía recordar su papá era a su mamá en su juventud y a los dos hijos más grandes pero su hermano pequeño no lo recordaba. El paciente comenta que en el momento no se sintió muy mal por el accidente de su papá...