ejemplo de informe








2013

HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACION
Nombre :
Edad :
Grado de instrucción :
Fecha de nacimiento :
Religión :
Lugar de procedencia :
Lugar de Residencia :Duración de la entrevista :
Fecha de evaluación :
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente asiste a consulta en compañía de su madre, solicitando informe psicológico de discapacidad, como requisitopara presentación de denuncia y tramite de DNI solicitado por el CONADIS debido a agresión producida por el tío del paciente.

III. EPISODIOS PREVIOS

El paciente careció de formación académica,no recibió ninguna clase de estimulación.

Aproximadamente entre los 2 y 3 años sufrió de “asfixia” por un promedio de media hora, según afirma la madre. Presento signos de falta de oxígeno:cianosis. En esta ocasión no recibió atención médica de ningún tipo.

A los 3 años fue hospitalizado debido a una intoxicación por consumo de caballa. Por otra parte la madre señala que el paciente fuevíctima de violación hace 6 años aproximadamente, el acontecimiento sucedió en Chiclayo cuando el paciente estaba bajo tutela de su abuela la cual realizó todos los trámites legales en el cual, la fiscalcomunicó a la madre que su hijo padecía de discapacidad.

Cabe mencionar que entre los 11 y 13 años sufrió de un golpe en la cabeza por lo que tuvieron que coserle.

IV. HISTORIA PERSONAL
Duranteel embarazo, la madre acudió a sus controles prenatales de manera adecuada, sin embargo no contó con el apoyo de su pareja ya que éste la abandonó a los 3 meses de gestación, además de ello, recibiómaltrato físico y psicológico por parte de su madre, al parto fue natural a los 9 meses de gestación atendido por una partera. Asimismo la madre refiere que el niño no presento ningún problema alnacer. La madre la crio durante los primeros 3 años edad en la que dejó de recibir leche materna. A esa edad la madre se compromete y la abuela se queda a cargo del hijo impidiéndole la tutela de su...