Ejemplo de informes

INFORME MÉDICO
(Anexo a solicitud de “Menjar a Casa”)

A

DATOS DEL MÉDICO
NOMBRE

APELLIDOS Nº COLEGIADO/A

En relación con la solicitud del servicio de “Menjar a Casa” de la personaidentificada a continuación:

B
D.N.I.

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE

APELLIDOS

1. DIAGNÓSTICO
__________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

2. AFECCIONES MÁSIMPORTANTES
Diabetes Cardiovasculares Digestivas y/o hepatobiliares Hipertensión/Hipotensión Renales y vías urinarias Reumatológicas Otras

3. TIPO DE DIETA RECOMENDADA
Saludable o normal De régimenDiabética Fácil masticación Diabética de fácil masticación

4. ATENCIONES QUE PRECISA
MOVILIDAD
1. 2. 3. 4. Camina con normalidad Camina con dificultad o con ayuda de un bastón Camina conayuda de muletas, andador, etc. En silla de ruedas

1

VESTIMENTA
5. 6. 7. 8. Se viste sin ayuda y correctamente Se viste solo pero incorrectamente Precisa alguna ayuda para vestirse Incapaz devestirse sin ayuda Se asea sin ayuda Se asea solo pero incorrectamente Precisa ayuda para asearse Incapaz de asearse sin ayuda Se alimenta correctamente y sin ayuda Se alimenta correctamente conayuda mínima No se alimenta correctamente y precisa ayuda con frecuencia Presenta problemas de nutrición y es incapaz de alimentarse, precisando ayuda Ninguna o leve Moderada Importante TotalASEO
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

ALIMENTACIÓN

LIMITACIÓN VISUAL
17. 18. 19. 20.

5. SITUACIÓN PSÍQUICA
ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.Completamente orientado Desorientado ocasional Desorientado frecuente Completamente desorientado Ninguno Ligeros Moderados Importantes

TRASTORNOS EN LA MEMORIA

6. OBSERVACIONES DE INTERÉS...