Ejemplo de un formato para modificarlo


FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE:

EDAD:
EXPEDIENTE:
CAMA:
SERVICIO:

TIPO DE SANGRE:
HB:
Hto:
PLAQUETAS: TP: TPT:
DIAGNOSTICOPREOPERATORIO:_________________________________________________ CLAVE:_______________

OPERACIÓN PROYECTADA:__________________________________________________________ ELECTIVA/URGENCIA

DURACIONAPROXIMADA:________________________________________ SANGRE EN RESERVA:_________________

INSTRUMENTAL REQUERIDO:_________________________________________________________________________

INTRUMENTAL Y MATERIALESPECIAL:__________________________________________________________________

POSICION:_____________________________________________________________ MESA QUIRURGICA: __________

RAYOSTRANSOPERATORIO:__________________________________________________________________________

REQUIERE DURANTE LA OPERACIÓN LA COLABORACION DE LOS SERVICIOS:____________________________________OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________ ________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO JEFE DEL SERVICIOJEFE DE QUIROFANO

AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL HOSPITAL GENERAL DE TAMPICO “DR. CARLOS CANSECO” A QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS QUE SEAN NECESARIAS PARA EL ALIVIO O CURACION DE MIPADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE CONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO (A) POR EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ANESTESICO.


_____________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE...